Chảy máu tử cung bất thường

Những điểm cơ bản trên lâm sàng

Chảy máu tử cung bất thường (trước đây gọi là chảy máu tử cung do rối loạn cơ năng [AUB]) là chảy máu xảy ra khi không phát hiện bệnh lí nào ở vùng chậu, bệnh lí toàn thân hoặc thai nghén. Sự chảy máu bất thường này phản ánh rối loạn kích thích của nội tiết lên lớp nội mạc tử cung trong chu kì rụng trứng bình thường. Chảy máu trong AUB thường khó dự đoán trước, nặng hoặc nhẹ, có thể kéo dài, thường xuyên hay thỉnh thoảng mới xảy ra.

Khoảng 1-2% phụ nữ mắc AUB tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung do không xử trí phù hợp.

Dấu hiệu và triệu chứng

Cần nghi ngờ AUB ở những bệnh nhân có chảy máu dù mức độ nhẹ, không có tính chu kỳ mặc dù khám khung chậu không phát hiện bất thường. Nhất là khi không xuất hiện các triệu chứng tiền kinh nguyệt trước các đợt chảy máu bất thường.

Nguyên nhân gây chảy máu ở chu kì không rụng trứng

AUB được xem là chẩn đoán loại trừ, do đó cần phải tìm các dấu hiệu và triệu chứng của các nguyên nhân gây chảy máu khác ở chu kì không rụng trứng.

Những bệnh nhân kinh nguyệt không đều từ độ tuổi bắt đầu hành kinh cần nghĩ tới hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Đặc điểm của hội chứng là không hoặc ít rụng trứng và tình trạng cường androgen, bệnh nhân thường vào viện với hành kinh không có tính chu kì và/hoặc vô sinh, rậm lông, có thể kèm theo tăng insulin máu, béo phì.

Các triệu chứng của các nguyên nhân khác gồm:

• Tuyến giáp lớn hoặc có biểu hiện cường giáp hay suy giáp
• Tăng tiết sữa: gợi ý tình trạng cường Prolactin máu
• Giảm thị trường: cần nghi ngờ tổn thương nội sọ/tuyến yên
• Vết bầm máu, ban xuất huyết: dấu hiệu của rối loạn đông chảy máu

Chẩn đoán

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cần tiến hành để loại trừ bệnh lí có nguồn gốc chảy máu không rụng trứng bao gồm:

• Human chorionic gonadotropin (HCG)
• Công thức máu (CBC)
• Test Papanicolaou (Phết tế bào cổ tử cung)
• Lấy mẫu nội mạc tử cung
• Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp và prolactin
• Xét nghiệm chức năng gan
• Các yếu tố/xét nghiệm đông máu
• Xét nghiệm các hormone khác

Chẩn đoán hình ảnh

Ở những bệnh nhân béo phì làm khó thăm khám khung chậu hoặc những bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lí về buồng trứng hay tử cung nên thực hiện siêu âm vùng chậu. Siêu âm có thể phát hiện u xơ tử cung và tình trạng nội mạc tử cung như tăng sản, ung thư, polyp.

Thủ thuật

Dùng để loại trừ ung thư nội mạc tử cung ở tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm:

• Béo phì bệnh lí
• Đái tháo đường hay tăng huyết áp mạn tính
• >35 tuổi
• Không rụng trứng mạn tính dù chức năng buồng trứng bình thường

Thông thường, sinh thiết nội mạc để loại trừ ung thư biểu mô nội mạc tử cung bằng phương pháp nong và nạo buồng tử cung (D&C). Tuy nhiên, sinh thiết nội mạc tại phòng khám bằng phương pháp hút, nạo hay soi tử cung cũng đã trở nên phổ biến và tương đối chính xác.

Mô học

Hầu hết các mẫu sinh thiết nội mạc tử cung sẽ cho hình ảnh nội mạc tăng sinh hoặc không đồng nhất.

Xử trí

Điều trị bằng thuốc

• Thuốc tránh thai dạng uống: có tác dụng ngăn chặn tăng sinh nội mạc tử cung, tái lập chu kỳ kinh bình thường, giảm lượng máu kinh và giảm nguy cơ thiếu máu thiếu sắt.
• Estrogen: chảy máu tử cung trong thời gian dài làm cho nội mạc tử cung bong ra quá mức; sử dụng estrogen đơn độc giúp thúc đẩy phát triển nội mạc tử cung trở lại bình thường một cách nhanh chóng.
• Progestins: điều trị AUB mạn tính cần sử dụng một thuốc progestin theo chu kì hoặc liên tục.
• Desmopressin: là một thuốc tổng hợp tương tự vasopressin, desmopressin được sử dụng như một phương pháp cuối cùng để điều trị chảy máu bất thường tử cung ở bệnh nhân có rối loạn đông chảy máu.

Cắt tử cung

Có thể tiến hành cắt tử cung qua đường bụng hoặc đường âm đạo ở những bệnh nhân đã điều trị thất bại hoặc từ chối liệu pháp hormone hay ở những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống do chảy máu dai dẵng và thất thường.

Cắt bỏ nội mạc tử cung

Áp dụng cho những bệnh nhân không muốn cắt tử cung hoặc có chống chỉ định làm đại phẫu.

Tổng quan

Chảy máu tử cung bất thường (AUB) là chảy máu xảy ra mà không phát hiện bệnh lí nào khác. Sự chảy máu bất thường này phản ánh rối loạn kích thích của nội tiết lên lớp nội mạc tử cung trong chu kì rụng trứng bình thường. Chảy máu trong AUB khó có thể dự đoán trước được, nặng hoặc nhẹ và có thể kéo dài, thường xuyên hay thỉnh thoảng mới xảy ra.

Tình trạng này thường gặp trong chu kỳ kinh không rụng trứng nhưng cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân ít rụng trứng. AUB xảy ra mà không có bệnh lý vùng chậu, bệnh lý toàn thân hoặc thai ngén và là một chẩn đoán loại trừ.

AUB chiếm 5-10% trong tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú.

Sinh lý bệnh

Ở bệnh nhân chảy máu bất thường tử cung (AUB) không có sự kích thích tăng sinh nội mạc từ chu kỳ rụng trứng. Kết quả là estrogen luôn được duy trì ở một nồng độ hằng định không theo chu kì và kích thích làm tăng sinh liên tục nội mạc tử cung. Sự tăng sinh mà không hành kinh gây ra cung cấp máu quá mức cho nội mạc, mô ở tử cung bị phá vỡ và bong ra. Sau đó nội mạc tái tạo không đều và không đồng nhất.

Sự kích thích mạn tính bởi nồng độ thấp estrogen sẽ dẫn đến AUB nhẹ và không thường xuyên. Tuy nhiên nếu chịu sự kích thích bởi nồng độ estrogen cao hơn sẽ dẫn đến các đợt chảy máu nhiều và thường xuyên.

Nguyên nhân

Trong chu kỳ rụng trứng, progesterone do hoàng thể sản xuất làm biến đổi nội mạc tử cung từ giai đoạn tăng sinh (chuẩn bị bởi estrogen) sang giai đoạn chế tiết, sau đó bong ra theo chu kỳ nếu không thụ thai. Chảy máu từ tử cung nhiều nhưng đều đặn gợi ý chảy máu ở chu kỳ có rụng trứng và không nên chẩn đoán là AUB. Ngoài ra, những biến đổi nhỏ trong mô nội mạc tử cung, bệnh lý khác của tử cung hoặc bệnh hệ thống cũng có thể là nguyên nhân gây nên AUB.

Chu kỳ không rụng trứng có thể dẫn đến các biểu hiện chảy máu khác nhau. Chảy máu do giảm đột ngột estrogen (Estrogen withdrawal bleeding) và chảy máu do đột phá estrogen (estrogen breakthrough bleeding) là hai dạng hay gặp nhất trên lâm sàng. Chảy máu tử cung xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chỉ chứa progestin hoặc sử dụng liệu pháp thay thế steroid trong thời kì tiền mãn kinh.

Chảy máu do tăng estrogen

Trong chu kỳ không rụng trứng, hoàng thể không được tạo thành, do đó Progesterone không được sản xuất. Nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh dưới sự tác dụng của estrogen.

Cuối cùng, nội mạc không phát triển theo các giai đoạn bình thường này sẽ bị bong một cách bất thường dẫn đến chảy máu, có thể kéo dài và nặng. Dạng chảy máu này được gọi là chảy máu do tăng estrogen và xảy ra khi không có sụt giảm estrogen.

Chảy máu do sụt giảm estrogen

Hiện tượng này thường xuyên xảy ra ở phụ nữ gần mãn kinh. Ở phụ nữ lớn tuổi, chu kỳ kinh nguyệt thưa dần hoặc ngắn lại đáng kể do sự tuyển chọn nang trứng bất thường dẫn đến pha tăng sinh ngắn lại. Nang trứng của những phụ nữ này tiết ra ít estradiol. Nồng độ estradiol dao động dẫn đến không đủ để gây tăng sinh nội mạc gây ra tình trạng rối loạn kinh nguyệt. Dạng chảy máu này thường nhẹ và có thể chỉ là những vệt máu bất thường.

Dần dần, pha hoàng thể trở nên ngắn lại và sau đó ngừng rụng trứng, mô học nội mạc tử cung không đồng nhất cùng với rối loại kinh nguyệt và cuối cùng là mãn kinh.

Thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chỉ chứa progestin hoặc liệu pháp thay thế steroid sau mãn kinh

Điều trị bằng thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chỉ chứa progestin hoặc liệu pháp thay thế steroid sau mãn kinh có thể gây ra chảy máu bất thường tử cung.

Chảy máu do đột phá progesterone xảy ra khi tỉ progestin/estrogen cao không phù hợp.

Chảy máu từng đợt kéo dài với thời gian khác nhau có thể xảy ra khi dùng thuốc tránh thai đường uống chỉ chứa progestin, depo-medroxyprogesterone và depo-levonorgestrel. Chảy máu do ngưng Progesterone đột ngột có thể xảy ra nếu ban đầu nội mạc tử cung được chuẩn bị với estrogen nội sinh hoặc ngoại sinh, đã chịu tác dụng progestin nhưng sau đó lại dừng đột ngột, chẳng hạn trong trường hợp dùng liệu pháp thay thế hormone có chu kì.

Tuổi dậy thì

Rối loạn nguyên phát trong chảy máu do chu kì không rụng trứng ở tuổi dậy thì do tình trạng LH không tăng cao mặc dù có sự feedback dương từ estradiol. Quá trình này xảy ra do trục dưới đồi – yên chậm trưởng thành. Do đó hoàng thể không được tạo ra nên nồng độ progesterone vẫn ở mức thấp làm nội mạc tử cung được chuẩn bị sẵn bởi estrogen không thể chế tiết mà thay vào đó lại tiếp tục tăng sinh. Cuối cùng, nội mạc bong ra bất thường dẫn đến chu kì kinh nặng và kéo dài, ví dụ trong trường hợp chảy máu do đột phá estrogen.

Thời kì mãn kinh

Chảy máu ở chu kì không rụng trứng trong độ tuổi chuyển tiếp mãn kinh là do sự suy giảm chức năng nang noãn.

Nồng độ estradiol thay đổi phụ thuộc vào chất lượng, tình trạng tuyển chọn và phát triển nang noãn. Chảy máu có thể nhẹ hoặc nặng phụ thuộc vào đáp ứng chu kì của mỗi cá nhân.

Các rối loạn đông chảy máu

Một hội nghị chuyên gia quốc tế bao gồm các nhà sản phụ khoa và huyết học đã đưa ra guideline để giúp các nhà lâm sàng dễ dàng hơn trong phát hiện các rối loạn đông chảy máu, chẳng hạn bệnh von Willebrand (một nguyên nhân gây rong kinh và băng huyết sau sinh) và để khuyến cáo liệu pháp điều trị đặc hiệu các rối loạn đông chảy máu. Trước đây, do chưa nhận biết được các rối loạn đông chảy máu nên không chẩn đoán được các trường hợp chảy máu bất thường từ đường sinh dục. Hội nghị đã đưa ra ý kiến đồng thuận chuyên gia về cách nhận biết, xác định và xử trí một trường hợp có rối loạn đông chảy máu.

Cần nghĩ đến có rối loạn đông chảy máu nếu bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:

• Rong kinh ngay từ kì kinh đầu tiên.
• Gia đình có người bị rối loạn đông chảy máu
• Tiền sử cá nhân có một hay nhiều vấn đề sau: (1) vết bầm không có tổn thương; (2) chảy máu ở miệng hoặc đường tiêu hóa mà không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng; hoặc (3) chảy máu mũi kéo dài hơn 10 phút (có thể phải cần đến đặt meche hoặc đốt điện cầm máu).

Nếu có nghi ngờ rối loạn đông chảy máu thì nên hội chẩn với bác sĩ huyết học.

Dịch tễ

Chảy máu bất thường tử cung là một chẩn đoán thường gặp, chiếm 5-10% các trường hợp khám bệnh ngoại trú.

Hầu hết các trường hợp đều liên quan đến chu kì không rụng trứng nên rất dễ xảy ra ở trẻ dậy thì và phụ nữ quanh mãn kinh. Khoảng 20% gặp ở tuổi dậy thì và 50% ở tuổi khoảng 40-50. Trong một nghiên cứu trên 400 phụ nữ ở độ tuổi quanh mãn kinh, dạng chảy máu bất thường hay gặp nhất là rong kinh (67,5%) và mô bệnh học phổ biến nhất là quá sản nội mạc đơn thuần mà không có tế bào bất thường (31%).

Tiên lượng

Tỉ lệ mắc bệnh/tỉ lệ tử vong

Nếu chỉ có các giai đoạn chảy máu đơn thuần thì thường có tiên lượng tốt.

Nếu có các giai đoạn chảy máu lặp đi lặp lại thì hậu quả đáng ngại hơn. Chảy máu tử cung thường xuyên sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu thiếu sắt, chảy máu nhiều cần phải nhập viện để bù dịch, truyền máu hoặc sử dụng liệu pháp hormone đường tĩnh mạch. Sự kích thích mạn tính từ estrogen do không có đối trọng lên nội mạc tử cung làm tăng nguy cơ quá sản nội mạc và ung thư biểu mô nội mạc tử cung. Điều trị sớm và đúng mức giúp ngăn chặn hầu hết các vấn đề này.

Nhiều bệnh nhân bị chảy máu bất thường tử cung phải trải qua các can thiệp ngoại khoa không cần thiết như nạo buồng tử cung nhiều lần, phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung hay cắt tử cung mà chưa chẩn đoán đầy đủ hoặc chưa hoàn thành điều trị thử bằng thuốc.

• Thiếu máu thiếu sắt: Rối loạn kinh nguyệt kéo dài có thể gây mất sắt mạn tính chiếm đến khoảng 30% trường hợp, đặc biệt đối với trẻ lứa tuổi dậy thì. Đến 20% bệnh nhân ở nhóm tuổi này có biểu hiện rong kinh có thể có một rối loạn về cầm máu.
• Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung: gặp ở khoảng 1- 2% phụ nữ có chảy máu bất thường ở chu kì không rụng trứng do điều trị không đúng.
• Vô sinh do không rụng trứng mạn tính rất thường gặp dù có hay không có sản xuất quá mức androgen. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi mắc các bệnh lý như hội chứng buồng trứng đa nang, béo phì, tăng huyết áp mạn tính và ĐTĐ thể kháng insulin.

Giáo dục bệnh nhân

Mục tiêu điều trị chảy máu bất thường tử cung là kiểm soát và ngăn chặn chảy máu tái phát, điều trị bệnh lí nguyên nhân và gây rụng trứng ở những bệnh nhân mong muốn có thai. Tuổi, tiền sử và lượng máu mất là các yếu tố quyết định điều trị.

Sau điều trị ban đầu và giai đoạn chảy máu thoái lui, cần giáo dục bệnh nhân rằng hầu hết họ bắt buộc phải áp dụng điều trị lâu dài để ngăn chặn chảy máu tái phát.

Trấn an bệnh nhân rằng hầu hết các trường hợp chảy máu sẽ ngừng nếu điều trị liệu pháp hormone đúng mức. Giải thích lí do sinh lí gây chảy máu trong chu kì không rụng trứng. Điều này rất cần thiết đối với trẻ dậy thì vì chu kì kinh nguyệt có rụng trứng sẽ xuất hiện khi trẻ lớn dần.

Có lẽ thước đo tốt nhất cho sự thành công của điều trị là chu kì kinh nguyệt xảy ra ổn định do đó cần khuyên bệnh nhân nên ghi lại tính chất chảy máu hàng ngày của mình để theo dõi mức độ và sự ảnh hưởng mất máu đến sinh hoạt hằng ngày.

Bệnh sử

Cần nghi ngờ chảy máu bất thường tử cung khi có chảy máu nhẹ, đợt chảy máu nặng hay chảy máu bất ngờ không định trước mặc dù khám vùng chậu bình thường.

Chú ý những vấn đề sau:

• Thường không có các triệu chứng tiền kinh nguyệt đi trước giai đoạn chảy máu
• Trước tiên cần loại trừ có thai.
• Chú ý các bệnh lí toàn thân và tại chỗ. Loại trừ các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn đông chảy máu. Hỏi tiền sử cá nhân và gia đình về các dấu hiệu như: dễ bị bầm tím, chảy máu lợi, chảy máu mũi và chảy máu quá nhiều lúc sinh, phẫu thuật hay các thủ thuật ở răng.
• Loại trừ các nguyên nhân chảy máu do điều trị như dùng thuốc tránh thai steroid, liệu pháp thay thế hormone hoặc các biện pháp điều trị hormone khác dễ gây chảy máu.
• Hầu hết bệnh nhân đều ở tuổi dậy thì hoặc trên 40 tuổi.

Những bệnh nhân có chu kì kinh bất thường ngay từ tuổi bắt đầu có kinh có thể có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). PCOS đặc trưng bởi tình trạng không hoặc ít rụng trứng và kèm theo cường androgen. Những bệnh nhân này thường vào viện do có kinh không đúng ngày và/hoặc vô sinh, chứng mọc lông quá nhiều có hay không có tình trạng cường insulin, béo phì.

Bệnh nhân có rối loạn enzyme thượng thận, cường prolactin, bệnh tuyến giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác cũng có thể vào viện vì chảy máu do chu kì không rụng trứng.

Khám thực thể

Thăm khám có thể giúp xác định một vài nguyên nhân thực thể và dạng tổn thương của AUB.

Thăm khám toàn diện nên bắt đầu bằng đánh giá huyết động (các dấu hiệu sinh tồn) rồi mới đánh giá tiếp theo:

• Béo phì
• Dấu hiệu cường androgen (mọc lông nhiều, mụn trứng cá)
• Phì đại tuyến giáp hoặc có biểu hiện của suy hay cường giáp
• Tình trạng tăng tiết sữa (gợi ý tăng prolactin máu)
• Suy giảm thị trường (nghi tổn thương tuyến yên/nội sọ)
• Các chấm, vết xuất huyết (dấu hiệu rối loạn đông chảy máu)
• Dấu hiệu thiếu máu và mất máu mạn tính
• Khám phụ khoa gồm test Papanecolaou và sàng lọc bệnh lí lây qua đường tình dục
• Đặc trưng của AUB là kiểm tra vùng chậu không phát hiện bất thường mặc dù lâm sàng vẫn tiến triển. Trong những trường hợp này, xử trí có thể dựa vào chẩn đoán lâm sàng. Loại trừ u xơ hay polyp tử cung và loại trừ quá sản hoặc ung thư biểu mô tử cung.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh nhân có những đợt chảy máu bất thường tử cung do chu kì không rụng trứng mạn tính và tái phát đều có nguy cơ quá sản và ung thư nội mạc tử cung. Do đó sẽ rất nguy hiểm nếu không đánh giá đúng mức nội mạc tử cung ở những bệnh nhân này. Lấy mẫu nội mạc tử cung có thể thực hiện dễ dàng tại phòng khám chỉ với liều an thần tối thiểu.

Các tổn thương tử cung do thủ thuật từ việc nạo quá mạnh tay có thể dẫn đến dính buồng tử cung hay hội chứng Asherman. Bệnh nhân có thể bị vô sinh hoặc có nguy cơ cao sẩy thai tự phát trong tương lai. Vì vậy, luôn luôn cân nhắc điều trị nội khoa AUB trước khi quyết định can thiệp ngoại khoa.

Các bệnh lí cần nghĩ đến ở bệnh nhân AUB gồm:

• Lạc nội mạc trong cơ tử cung
• Polyp nội mạc tử cung
• U xơ dưới niêm mạc
• Các thương tổn bề mặt ở đường sinh dục
• Ung thư liên kết ở tử cung

Các bệnh lí đông chảy máu cần nghĩ đến gồm:

• Các bệnh lí chuyển hóa có giảm chuyển hóa estrogen
• Bệnh gan mạn
• Suy thận mạn
• Suy tim sung huyết

Các bệnh lí liên quan đến thai kì cần cân nhắc:

• Thai lạc chỗ
• Các nguyên nhân do điều trị
• Steroid thượng thận
• Thuốc chống đông
• Aspirin
• Liệu pháp thay thế estrogen
• Sử dụng nhân sâm
• Sử dụng dụng cụ tử cung (IUDs)
• Progestins
• Sử dụng thuốc hướng thần
• Thuốc tránh thai steroid
• Các thuốc an thần có ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh

Các chẩn đoán khác

• U phần phụ
• Ung thư cổ tử cung
• Viêm cổ tử cung
• Nhiễm Chlamydia đường niệu dục
• Thai lạc chỗ
• Phá thai
• Ung thư biểu mô nội mạc tử cung
• Lạc nội mạc tử cung
• Viêm nội mạc tử cung
• Bệnh nguyên bào nuôi do thai kì
• Cường prolactin
• Cường giáp
• Suy giáp
• Hội chứng buồng trứng đa nang
• Ung thư tử cung
• Viêm âm đạo

Chẩn đoán

Xét nghiệm cận lâm sàng

Bệnh nhân nghi ngờ AUB cần làm các xét nghiệm HCG, CTM, tế bào học cổ tử cung, lấy mẫu nội mạc tử cung, chức năng giápvà prolactin, chức năng gan, các xét nghiệm đông cầm máuvà các xét nghiệm hormone khác.

HCG

Nguyên nhân thường gặp nhất gây AUB trong độ tuổi sinh sản là thai nghén bất thườngdo đó xét nghiệm HCG giúp loại trừ dọa sẩy, sẩy thai không hoàn toàn và thai lạc chỗ.

Công thức máu

Theo dõi lượng máu mất bằng cách ghi lại số lượng băng vệ sinh mỗi ngày hoặc sử dụng lịch theo dõi kinh nguyệt.

Khi nghi ngờ thiếu máu, làm một CTM cơ bản để đếm Hb và Hct. Loại trừ thiếu máu. Nếu có nghi ngờ bệnh lí huyết học làm một CTM khác để xem số lượng tiểu cầu.

Xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Nên thực hiện nhiều lần vì ung thư cổ tử cung vẫn còn là ung thư phụ khoa hay gặp nhất ảnh hưởng đến phụ nữ tuổi sinh đẻ trên toàn thế giới.

Lấy mẫu nội mạc tử cung

Lấy mẫu sinh thiết để loại trừ quá sản và ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ có nguy cơ cao >35 tuổi và phụ nữ trẻ hơn có nguy cơ rất cao. Phụ nữ được xem là có nguy cơ cao khi: có chu kì không rụng trứng mạn tính với chức năng buồng trứng bình thường, béo phì, chứng rậm lông ở nữ, ĐTĐ hay tăng huyết áp mạn tính.

Hầu hết các mẫu sinh thiết mô bệnh học cho kết quả giảm nội mạc chế tiết.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan và tuyến giáp

Cường giáp, suy giáp và cường prolactin có liên quan đến rối loạn rụng trứng, do đó các xét nghiệm đánh giá chức năng giáp và prolactin giúp phát hiện và điều trị những vấn đề này.

Bất kì tình trạng nào ảnh hưởng đến chức năng chuyển hóa estrogen của gan đều có thể gây AUB, do đó cần làm các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi nghi ngờ nghiện rượu hay viêm gan.

Các yếu tố đông máu

Bệnh von Willebrand và thiếu yếu tố XI có thể biểu hiện ngay từ lần có kinh đầu tiên trong tuổi dậy thì.

Giảm tiểu cầu nguyên phát hoặc thứ phát có thể là nguyên nhân ở những bệnh nhân trưởng thành.

Lựa chọn xét nghiệm phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Thông thường khi bệnh nhân có bệnh lí đông chảy máu, chảy máu thường nặng (rong kinh) và gặp trong chu kì rụng trứng.

Các xét nghiệm hormone khác

Thực hiện ở bệnh nhân chảy máu từ chu kì không rụng trứng tái diễn, chủ yếu là điều trị bệnh lí nền gây ra.

Xét nghiệm đánh giá hormone toàn diện ở phụ nữ có triệu chứng cường androgen, chẳng hạn người có hội chứng buồng trứng đa nang, thiếu enzym 21-hydroxylase, u buồng trứng hay u thượng thận tùy vào tình trạng tương ứng.

Phụ nữ trong thời kì chuyển tiếp mãn kinh thường chỉ cần theo dõi mà không cần thực hiện các xét nghiệm hormone.

Chẩn đoán hình ảnh

Thường thì bệnh nhân AUB không cần nhiều xét nghiệm hình ảnh.

Siêu âm vùng chậu trong trường hợp bệnh nhân béo phì khó khám khung chậu, bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lí buồng trứng hoặc tử cung.

Siêu âm còn giúp kiểm tra tình trạng nội mạc tử cung, dễ dàng phát hiện các tình trạng như quá sản, ung thư biểu mô, polyp nội mạc và u xơ tử cung.

Thủ thuật

Cần loại trừ ung thư biểu mô nội mạc ở tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm:

• Béo phì bệnh lí
• ĐTĐ hay tăng huyết áp mạn tính
• Tuổi > 35
• Tình trạng không rụng trứng mạn tính kéo dài với chức năng buồng trứng bình thường.

Bình thường, ung thư nội mạc được loại trừ bằng lấy mẫu qua nong và nạo buồng tử cung (D&C). Gần đây, lấy mẫu tại phòng khám bằng hút, nạo hoặc soi tử cung đã trở nên phổ biến và cũng khá chính xác.

Đo và đánh giá bằng siêu âm thời gian thực sọc nội mạc (endometrial stripe) có thể giúp phân biệt chảy máu có nội mạc dày với chảy máu có nội mạc mỏng, trần trụi, polyp nội mạc, u xơ tử cung hay các bệnh lí tử cung khác.

Siêu âm bơm nước buồng tử cung cũng rất có giá trị khi đánh giá u xơ trong lòng tử cung (dưới niêm mạc) và polyp nội mạc.

Hầu hết các mẫu sinh thiết nội mạc đều cho thấy nội mạc tăng sinh hoặc không đồng nhất.

Điều trị

Tiếp cận

Tháng 7/2013, Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ đã phát hành guideline update về điều trị AUB do rối loạn chức năng rụng trứng. Bao gồm các khuyến cáo sau:

• Phẫu thuật chỉ nên được cân nhắc khi điều trị nội khoa thất bại, không dung nạp thuốc hay có chống chỉ định với thuốc.
• Cắt bỏ nội mạc không được chấp nhận là phương pháp điều trị ban đầu vì thủ thuật có thể làm cản trở việc sử dụng các phương pháp khác để theo dõi nội mạc.
• Nếu không tính đến tuổi, nên cân nhắc dùng liệu pháp progestin và dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel; thuốc tránh thai kết hợp estrogen với progesterone cũng cho thấy hiệu quả.
• Liệu pháp tránh thai kết hợp hormone liều thấp (20-35 μg ethinyl estradiol) là phương pháp điều trị chính cho trẻ dậy thì ≤ 18 tuổi.
• Liệu pháp tránh thai kết hợp hormone liều thấp hoặc liệu pháp progestin thường sẽ mang lại hiệu quả với phụ nữ 19-39 tuổi; liệu pháp estrogen liều cao có thể có hiệu quả đối với những bệnh nhân có chảy máu kinh rất nặng hoặc có huyết động không ổn định.
• Điều trị nội khoa với phụ nữ ≥ 40 tuổi trước mãn kinh có thể gồm liệu pháp progestin chu kì, thuốc tránh thai đường uống liều thấp, dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel hoặc liệu pháp hormone chu kì.
• Nếu điều trị nội khoa thất bại, nên thực hiện các test kiểm tra sâu hơn (vd: chẩn đoán hình ảnh hoặc soi tử cung).
• Sinh thiết nội mạc tử cung tại phòng khám được ưu tiên hơn so với nong và nạo buồng tử cung (D&C) để đánh giá quá sản và ung thư biểu mô tử cung.
• Nếu điều trị nội khoa thất bại ở phụ nữ không còn mong muốn sinh sản, cân nhắc cắt tử cung và cổ tử cung.

Điều trị nội khoa

Lựa chọn điều trị nội khoa AUB thường gồm các phác đồ cung cấp estrogen và progesterone khác nhau, tuy vậy vẫn chưa có kết luận phác đồ nào là hiệu quả nhất. Điều trị nội khoa bao gồm các phương pháp sau:

Thuốc tránh thai đường uống

Thuốc tránh thai đường uống (OCPs) ức chế sự phát triển nội mạc, tái lập chu kì kinh bình thường, giảm lượng máu kinh và giảm khả năng thiếu máu thiếu sắt.

OCPs có thế được sử dụng hiệu quả bằng phác đồ liên tục hoặc theo chu kì để kiểm soát chảy máu bất thường.

Đợt chảy máu nặng cấp tính gợi ý tình trạng chịu tác dụng estrogen kéo dài dẫn đến tăng sinh của nội mạc. Chảy máu thường được kiểm soát trong vòng 24 giờ đầu, khi nội mạc tử cung quá phát bị giả rụng hóa. Nếu chảy máu không giảm sau 24 giờ cần nghĩ đến chẩn đoán khác.

Loại thuốc OCPs và các yếu tố nền của bệnh nhân là các yếu tố quan trọng xác định nguy cơ xảy ra biến chứng do OCPs. Các nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không gây tử vong (cục máu đông) do sử dụng thuốc tránh thai chứa drospirenone so với thuốc có chứa levonorgestrel.

Dụng cụ tử cung giải phóng Levonorgestrel được cân nhắc là lựa chọn đầu tay cho trẻ dậy thì có chảy máu kinh nặng.

Một nghiên cứu của Jain và cộng sự đã chỉ ra phụ nữ bị AUB, thì NuvaRing, dụng cụ âm đạo giải phóng hằng ngày một liều 15 μg ethinyl estradiol và 120 μg etonogestrel, có thể giúp kiểm soát chảy máu kinh nặng cho hiệu quả như uống một viên thuốc tránh thai kết hợp có chứa 30 μg ethinyl estradiol và 150 μg levonorgestrel. Nghiên cứu trên 60 phụ nữ, sử dụng hoặc là NuvaRing hoặc thuốc tránh thai đường uống kết hợp trong 3 tháng liên tiếp cho kết quả cả hai phương pháp đều làm giảm mạnh lượng máu kinh mất, mà không có sự khác nhau có ý nghĩa khi đánh giá lượng máu mất bằng sơ đồ.

Estrogen

Sử dụng estrogen đơn độc liều cao được chỉ định trong một vài trường hợp.

Chảy máu tử cung kéo dài gợi ý trình trạng lớp biểu mô buồng tử cung trở nên trần trụi theo thời gian. Trong trường hợp này, sử dụng progestin sẽ không thể kiểm soát chảy máu. Việc sử dụng estrogen đơn độc sẽ làm cho sự phát triển của nội mạc trở về bình thường nhanh chóng.

Chảy máu tử cung cần liều cao estrogen. Nếu không kiểm soát được chảy máu trong vòng 12-24 giờ, chỉ định D&C.

Nên bắt đầu liệu pháp progestin nhanh sau khi dùng liệu pháp estrogen để dự phòng chảy máu do điều trị bằng estrogen không đối trọng kéo dài.

Progestins

Điều trị lâu dài AUB cần sử dụng progestin theo chu kì hoặc liên tục. Ở bệnh nhân không có chống chỉ định, tốt nhất nên thực hiện bằng uống thuốc tránh thai sẽ mang lại nhiều lợi ích gồm giảm rối loạn kinh nguyệt, giảm mất máu, dự phòng ung thư buồng trứng và giảm androgen.

Ở bệnh nhân có chống chỉ định, sử dụng progestin theo chu kì 12 ngày mỗi tháng bằng medroxyprogesterone acetate (10 mg/ng) hoặc norethindrone acetate (2,5-5 mg/ng) sẽ giúp dự đoán trước chảy máu do ngưng thuốc, nhưng không có tác dụng tránh thai. Có thể sử dụng progesterone tự nhiên theo chu kì (200 mg/ng) ở phụ nữ dễ có thai, nhưng có thể gây tăng ngủ gà và không giúp giảm mất máu bằng progestin.

Ở một số phụ nữ không thể dung nạp với progestins/progesterone toàn thân hoặc có chống chỉ định với các sản phẩm có chứa estrogen, có thể cân nhắc sử dụng dụng cụ tử cung tiết progestinsẽ giúp kiểm soát nội mạc nhờ giải phóng levonorgestrel tại chỗ mà không làm tăng nồng độ trong máu.

Chảy máu do chu kì không rụng trứng kết hợp có rối loạn đông cầm máu

Ở những trường hợp hiếm, một bệnh nhân trẻ chảy máu do chu kì không rụng trứng cũng có thể có kết hợp với rối loạn đông cầm máu. Desmopressin, một chất tổng hợp tương tự arginine vasopressin, được coi là phương pháp cuối cùng để điều trị AUB ở những bệnh nhân này. Thuốc sẽ làm tăng nhanh yếu tố von Willebrand và yếu tố VIII, kéo dài trong 6 giờ.

Điều trị phẫu thuật

Hầu hết các trường hợp AUB có thể điều trị nội khoa hiệu quả. Phẫu thuật chỉ áp dụng khi thất bại điều trị nội khoa hay có chống chỉ định.

Nong và nạo buồng tử cung (D&C)

D&C là một biện pháp chẩn đoán ở những phụ nữ không đáp ứng với điều trị hormone. Cùng với soi tử cung sẽ giúp điều trị polyp nội mạc hay sinh thiết trực tiếp tử cung. Thực tế, D&C không cho thấy hiệu quả với AUB do đó hiếm khi được sử dụng với mục đích điều trị.

Cắt tử cung

Cắt tử cung qua đường bụng hay đường âm đạo đặt ra ở những bệnh nhân thất bại hay không chấp nhận liệu pháp hormone, thiếu máu có triệu chứng hoặc có ảnh hưởng đến chất lượng sống do chảy máu bất thường kéo dài.

Cắt bỏ nội mạc

Cắt bỏ nội mạc được áp dụng cho những người không muốn cắt tử cung hay không thể thực hiện đại phẫu. Kĩ thuật cắt bỏ có thể khác nhau và có thể sử dụng laser, điện cực lăn, ống soi cắt đoạn hay phương pháp phá hủy bằng nhiệt. Hầu hết các thủ thuật này đều cho kết quả khiến bệnh nhân khá hài lòng.

Trước khi thực hiện thủ thuật cần dùng một vài thuốc như leuprolide acetate, medroxyprogesterone acetate hay danazol để làm mỏng nội mạc.

Thủ thuật cắt bỏ nội mạc bảo tồn nhiều hơn so với cắt tử cung và thời gian phục hồi cũng nhanh hơn. Một vài trường hợp sau thủ thuật xuất hiện chảy máu dai dẳng và cần thực hiện thủ thuật nhiều lần. Nếu có tái chảy máu sau cắt bỏ thì cần nghi ngờ khả năng có ung thư nội mạc ẩn trong túi của nội mạc hoạt động. Đã có vài trường hợp được báo cáo tuy nhiên vẫn cần những nghiên cứu sâu hơn để làm rõ hơn nguy cơ này.

Cắt bỏ nội mạc không phải là biện pháp tránh thai. Một vài nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ mang thai lên đến 5% ở những người sau cắt bỏ nội mạc.

Nghiên cứu của Vitagliano và cộng sự so sánh hiệu quả cắt bỏ nội mạc bằng bóng nhiệt với cắt nội mạc qua cổ tử cung để điều trị AUB cho thấy: đau sau thủ thuật nhiều hơn khi thực hiện bằng phương pháp cắt bỏ bằng bóng nhiệt. Trong nghiên cứu này, 47 phụ nữ AUB được tiến hành làm một trong hai thủ thuật, sau đó tiến hành đánh giá đau vùng chậu sau 1 giờ, 4 giờ và nhu cầu dùng thuốc giảm đau.

Kết quả: bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp bóng nhiệt đều đau hơn trong cả hai lần đánh giá, liều thuốc giảm đau dùng cũng lớn hơn ở nhóm này. Đánh giá 30 ngày sau phẫu thuật, đau vẫn nhiều hơn. Tuy nhiên, các biến chứng như mất máu nặng, thủng tử cung và các thương tổn do nhiệt không xảy ra ở bất kì bệnh nhân nào của nghiên cứu.

Trong một nghiên cứu so sánh hiệu quả và độ an toàn của hệ thống kiểm soát trở kháng Novasure và cắt nội mạc bằng vi sóng (MEA) ở 66 phụ nữ có AUB, nhóm đầu tiên có tỉ lệ mất kinh sau 1 năm điều trị cao hơn nhiều (75,8%) so với nhóm điều trị bằng MEA (24,2%).

Các thuốc điều trị

Tóm tắt

Estrogens, progestins, androgens, NSAIDs, các dẫn xuất ergot, chống tiêu sợi huyết và đồng vận GnRH đã từng được sử dụng để điều trị AUB. Gần đây, desmopressin được dùng để kiểm soát chảy máu do bệnh lí đông chảy máu kém đáp ứng với các phương pháp thông thường.

Các dẫn xuất Ergot không được khuyến cáo trong điều trị AUB bởi vì chúng cho hiệu quả rất thấp và có nhiều tác dụng phụ.

Tại thời điểm bắt đầu có kinh, nội mạc chế tiết chứa nồng độ cao chất hoạt hóa plasminogen. Sự giảm lượng máu kinh mất đã được mô tả ở vài bệnh nhân sử dụng ε -aminocaproic acid (EACA) hay aminomethylcyclohexane-carboxylic acid (AMCHA) tranexamic acid, cả các thuốc chống tiêu sợi huyết mạnh.

Tuy nhiên, hiệu quả của liệu pháp không lớn hơn so với liệu pháp thuốc tránh thai đường uống. Các thuốc chống tiêu sợi huyết có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng như gây buồn nôn dữ dội, tiêu chảy, đau đầu và dị ứng và không thể sử dụng ở bệnh nhân suy thận. Hơn nữa các thuốc này có giá thành đắt nên ngày nay rất hiếm khi được sử dụng.

Estrogens

Tóm tắt nhóm thuốc

Rất hiệu quả trong đợt chảy máu cấp nặng. Tác động co mạch lên mạch máu đang chảy bằng cách tác động vào nồng độ fibrinogen, yếu tố IV và yếu tố X trong máu, cũng như sự ngưng tập tiểu cầu và tính thấm mao mạch. Estrogen còn giúp hình thành các receptor progesterone, làm cho việc điều trị sau đó với progestins trở nên hiệu quả hơn.

Hầu hết AUB là do chu kì không rụng trứng. Ở những bệnh nhân này, nội mạc liên tục tăng sinh không đồng bộ. Khi máu cung cấp quá nhiều, sẽ xảy ra sự bong nội mạc bất thường. Chảy máu có thể được kiểm soát cấp bằng estrogen liều cao trong thời gian ngắn. Quá trình nguyên phân cần vài giờ, vì vậy hầu hết phác đồ cần sử dụng trong 48h nếu chảy máu vẫn không đỡ thì mới kết luận là thất bại điều trị.

Liệu pháp estrogen chỉ giúp kiểm soát chảy máu cấp mà không giúp điều trị bệnh lí nền. Do vậy cần áp dụng liệu pháp thích hợp lâu dài khi đợt cấp đã qua đi.

Estrogen kết hợp có nguồn gốc từ ngựa (Premarin)

Phụ nữ ở giai đoạn quanh mãn kinh thường có sự sụt giảm estrogen và có thể xảy ra các đợt chảy máu do sụt giảm estrogen. Những bệnh nhân này sẽ hồi phục lại chu kì bình thường và cảm thấy thoải mái hơn khi sử dụng liệu pháp thay thế hormone, gồm estrogen và một progestin.

Progestins

Tóm tắt nhóm thuốc

Chảy máu không thường xuyên do chu kì không rụng trứng lượng không nhiều hay không kéo dài có thể được điều trị bằng progestins. Progestins ức chế sự hình thành receptor estrogen mới và hoạt hóa 17-hydroxysteroid dehydrogenase trong các tế bào nội mạc, chuyển estradiol thành estrone ít hoạt động hơn. Medroxyprogesterone acetate (Provera) là dạng progestin được dử dụng nhiều nhất ở Hoa Kì, nhưng các thuốc khác như norethindrone acetate (Aygestin) và norethindrone (Micronor) cũng có hiệu quả ngang nhau. Ở một vài bệnh nhân không dung nạp với progestins đường toàn thân do các tác dụng phụ có thể cân nhắc đặt dụng cụ tử cung tiết progestin (Mirena).

Progestin tổng hợp có tác dụng chống nguyên phân do đó sẽ làm nội mạc teo đi nếu sử dụng thuốc liên tục. Các thuốc này rất hiệu quả trong trường hợp quá sản nội mạc tử cung. Ở bệnh nhân có chu kì không rụng trứng mạn tính nhưng chức năng buồng trứng còn bình thường không mong muốn có thai, thì điều trị progestin 10-12 ngày mỗi tháng sẽ giúp chủ động kiểm soát kinh nguyệt và giúp dự phòng quá sản nội mạc tử cung.

Một vài bệnh nhân ở tuổi quanh mãn kinh sẽ không đáp ứng tốt với progestin vì vốn dĩ đã thiếu estrogen. Sau một đợt chảy máu mạn tính, nội mạc trở nên mỏng, trần trụi do đó trước tiên cần tạo ra sự tăng sinh nội mạc mới bằng liệu pháp estrogen.

Tránh sử dụng progestins sớm trong thai kì. Vì nó có thể gây ra đáp ứng của nội mạc không giống với nội mạc chế tiết bình thường ở giai đoạn trước làm tổ. Một vài báo cáo cũng cho thấy có mối liên quan giữa sự phơi nhiễm trong tử cung với progestins toàn thân trong ba tháng đầu thai kì và các bất thường sinh dục ở các thai nam và nữ. Nguy cơ xảy ra tật lỗ đái thấp là 5-8 trên 1000 trẻ nam sinh ra, có thể sẽ tăng gấp đôi nếu có sự phơi nhiễm sớm trong tử cung với các thuốc này. Vài progestins toàn thân có thể gây nam hóa cơ quan sinh dục ngoài của thai nữ khi còn trong tử cung.

Những bệnh nhân dễ có thai sẽ được điều trị an toàn bằng sự chuẩn bị của progesterone tự nhiên. Sự chuẩn bị này gồm nội mạc chế tiết bình thường thích hợp cho làm tổ và sự phát triển của phôi.

Medroxyprogesterone acetate (Provera)

Provera là Progestin tổng hợp tác dụng ngắn, lựa chọn cho bệnh nhân AUB do chu kì không rụng trứng. Sau khi kiểm soát giai đoạn chảy máu cấp, thuốc được sử dụng đơn độc ở bệnh nhân có lượng estrogen nội sinh hợp lí để làm phát triển nội mạc. Sử dụng liệu pháp progestin ở trẻ nữ dậy thì có thể xuất hiện tình trạng chảy máu do ngưng thuốc với chu kì bình thường, tình trạng này sẽ hết cho đến khi hệ thống feedback dương trưởng thành.

Thuốc làm ngừng tăng sinh nội mạc, cho phép nội mạc bong ra ổn định sau khi ngưng thuốc. Thuốc không giúp chấm dứt các đợt chảy máu cấp nhưng có thể tạo ra các đợt chảy máu ổn định sau ngưng thuốc.

Thuốc tránh thai kết hợp đường uống

Tóm tắt nhóm thuốc

Thuốc tránh thai chứa estrogen và progestin đã được khuyến cáo cho các phụ nữ bị AUB có mong muốn tránh thai. Liệu pháp cũng được sử dụng để điều trị các đợt chảy máu tử cung do xuất huyết cấp nhưng không hiệu quả bằng các liệu pháp được đề cập ở trên. Rõ ràng là phải mất nhiều thời gian hơn để tăng sinh nội mạc tử cung khi có progestin. Trong điều trị dài hạn AUB, thuốc tránh thai kết hợp đường uống tỏ ra rất hiệu quả.

Ethinyl estradiol và một dẫn xuất progestin (vd: Ovral, Lo-Ovral, Ortho-Novum, Ovcon, Genora, Orthocyclen và các thuốc khác)

Làm giảm tiết LH và FSH tử tuyến yên do giảm số lượng GnRH.

Androgens

Tóm tắt nhóm thuốc

Trước đây, một vài chế phẩm androgen đã từng được sử dụng để điều trị chảy máu mức độ nhẹ và vừa, đặc biệt là ở bệnh nhân AUB có chu kì rụng trứng. Phác đồ này không cho thấy ưu thế thực sự nào so với các phác đồ khác, thậm chí có thể gây các dấu hiệu nam hóa không hồi phục cho bệnh nhân. Do vậy ngày nay chúng ít được sử dụng để điều trị tình trạng này.

Sử dụng androgen có thể kích thích sinh hồng cầu và làm tăng hiệu quả đông máu. Androgen làm biến đổi mô nội mạc làm chúng trở nên bất hoạt và teo đi.

Danazol (Danocrine)

Dẫn xuất Isoxazole của 12 alpha-ethinyl testosterone.

Các thuốc NSAIDs

Tóm tắt nhóm thuốc

NSAIDs ngăn cản tạo thành prostacyclin, một chất đối vận thromboxane – thành phần thúc đẩy ngưng tập tiểu cầu và khởi phát đông máu. Nồng độ prostacyclin tăng trong nội mạc bị rong kinh. Vì NSAIDs ức chế tạo thành prostacyclin trong máu, nên cũng làm giảm prostacyclin trong máu đến tử cung. NSAIDs được chứng minh có thể điều trị rong kinh ở chu kì có rụng trứng nhưng thường không hiệu quả trong xử trí AUB.

Naproxen (Anaprox, Naprelan, Naprosyn)

Sử dụng để giảm đau vừa và nhẹ. Ức chế phản ứng viêm và đau nhờ giảm hoạt động của cyclo-oxygenase, một enzym đóng vai trò trong tổng hợp prostaglandin.

Đồng vận GnRH

Tóm tắt nhóm thuốc

Hoạt động qua cơ chế giảm nồng độ receptor GnRH ở tuyến yên thông qua điều hòa giảm receptor và gây ra tác dụng hậu receptor, làm ức chế giải phóng gonadotropin. Sau một giai đoạn đầu giải phóng GnRH gây tăng nồng độ estradiol, sau đó nồng độ gonadotropin sẽ giảm đến mức rất thấp, dẫn đến tình trạng giảm chức năng buồng trứng.

Hình thức thiến bằng thuốc này gây vô kinh rất hiệu quả, vì vậy giúp ngăn chặn các chu kì chảy máu bất thường ở bệnh nhân có chu kì không rụng trứng. Sử dụng liệu pháp kéo dài có thể gây loãng xương và các dụng phụ sau mãn kinh khác, do đó thời gian sử dụng thường ngắn và cần cho liệu pháp thay thế hormone liều thấp để hạn chế tác dụng phụ. Vì giá thành tương đối đắt, nên thuốc không được xem là thuốc đầu tay nhưng có thể được sử dụng để giảm chảy máu ngắn hạn, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận hoặc các rối loạn tạo máu.

Depot leuprolide acetate (Lupron)

Ức chế sinh steroid từ buồng trứng thông qua giảm nồng độ LH và FSH.

Dẫn xuất arginine vasopressin

Tóm tắt nhóm thuốc

Được chỉ định trong trường hợp có rối loạn đông máu huyết khối.

Desmopressin acetate (DDAVP)

Được sử dụng để điều trị AUB ở bệnh nhân có rối loạn đông máu. Gây tăng thoáng qua yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand.

Tài liệu tham khảo

http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview