Áp-xe gan nguyên nhân và phương pháp điều trị

Áp-xe gan có thể do vi khuẩn, ký sinh trùng hoặc nấm. Ở các nước phát triển, áp-xe gan do vi khuẩn là nguyên nhân hàng đầu nhưng tính trên bình diện thế giới thì áp-xe gan do amip mới là nguyên nhân thường gặp nhất.

Dịch tễ học

Một nghiên cứu lớn thực hiện tại Mỹ ước tính tỉ lệ mới mắc là 3,6/100000 dân. Tuy nhiên, tỉ lệ mới mắc thay đổi tùy theo từng vùng địa lý và một nghiên cứu trên người Đài Loan cho thấy tỉ lệ mới mắc là 17,6/100000 dân. Một nghiên cứu tại bệnh viện ở Birmingham, Anh với dân số đa chủng tộc cho thấy 86 bệnh nhân bị áp-xe gan trên 500000 dân.

Nguyên nhân

Áp-xe gan do vi khuẩn

• Có thể một ổ hoặc nhiều ổ áp-xe. Một nghiên cứu cho thấy thùy phải bị ảnh hưởng ở 74%, thùy trái 16% và cả hai thùy là 10%.
• Hầu hết đều xảy ra thứ phát, tức là do nhiễm trùng từ ổ bụng (viêm đường mật do sỏi, do hẹp hoặc do khối u ác tính, viêm túi thừa, viêm ruột thừa, bệnh Crohn, loét dạ dày biến chứng thủng) gây ra.
• Có thể xảy ra sau sinh thiết gan hoặc tắc stent/ống thông đường mật.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và nhiễm trùng răng cũng là những nguyên nhân có thể gặp.
• Một nghiên cứu tại Pháp cho thấy 18,4% trường hợp không tìm được nguyên nhân.
• Bệnh thường gặp hơn ở những người bị suy giảm miễn dịch.
• Một nghiên cứu ở Pháp cho thấy 17,5% người lớn với áp-xe gan có đái tháo đường.
• Xơ gan là một yếu tố nguy cơ của bệnh này.
• Ở trẻ sơ sinh, áp-xe gan có thể là một biến chứng của sự thông nối tĩnh mạch rốn. Ở trẻ lớn và thiếu niên hay gặp ở người bị suy giảm miễn dịch hoặc chấn thương.
• Từ các bệnh phẩm liên quan tới áp-xe gan do vi khuẩn, người ta thường phân lập được nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Các vi khuẩn này thường có nguồn gốc từ đường ruột. Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất. Những vi khuẩn khác bao gồm Escherichia coli and Bacteroides, enterococci. Tụ cầu và phế cầu tán huyết thường gây bệnh sau khi nhiễm trùng răng hoặc gây viêm nội tâm mạc. Nấm (thường gặp nhất là Candida spp.) hoặc các vi sinh vật cơ hội thường gặp ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Áp-xe gan do amip

• 12% dân số thế giới bị nhiễm mạn tính với Entamoeba histolytica. Nhiễm amip thường xuất hiện ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới do tình trạng đông đúc và vệ sinh kém (gọi là vùng dịch tễ bệnh).
• Lây truyền bệnh qua con đường phân-miệng. Amip xâm nhập qua niêm mạc ruột và có thể đi vào trong tĩnh mạch cửa.
• histolytica gây ra viêm đại tràng amip và bệnh lỵ nhưng áp-xe gan là dạng bệnh lý nhiễm ở ngoài đường ruột thường gặp nhất.
• Áp-xe gan có thể xuất hiện mà không có bệnh sử viêm đại tràng trước đó. Nó cũng có thể xuất hiện sau nhiều tháng, nhiều năm du lịch đến vùng dịch tễ bệnh.
• Ổ áp-xe thường gặp ở thùy phải với tần suất 80%.

Triệu chứng

• Áp-xe gan nhiều ổ thường biểu hiện cấp tính, áp-xe gan một ổ thường diễn tiến chậm.
• Đau 1/4 trên bên phải bụng
• Gan to, có thể sờ thấy khối
• Sốt dao động
• Đổ mồ hôi về đêm
• Buồn nôn và nôn
• Chán ăn và sụt cân
• Ho và khó thở do kích thích cơ hoành
• Đau lan lên vai phải
• Vàng da
• Áp-xe gan do vi trùng có thể biểu hiện như sốt không rõ nguyên nhân ở một vài bệnh nhân không kèm theo đau hạ sườn phải. Đau là một điểm nổi bật ở áp-xe gan do amip.
• Kiểm tra tiền sử du lịch đến vùng dịch tễ của amip.

Chẩn đoán phân biệt

• Các nguyên nhân khác của sốt kéo dài
• Ung thư di căn gan
• Ung thư tế bào gan
• Các bệnh lý đường mật bao gồm viêm túi mật
• Viêm phổi do vi khuẩn
• Viêm dạ dày

Chẩn đoán

• Tăng bạch cầu
• Tăng tốc độ lắng máu
• Thiếu máu đẳng sắc (hồng cầu bình thường) nhẹ
• Bất thường chức năng gan (tăng ALP, giảm albumin, tăng men gan, tăng bilirubin)
• Cấy máu dương tính trong 50% trường hợp
• Xét nghiệm phân có chứa trứng hoặc thể tư dưỡng của histolytica.
• Xét nghiệm huyết thanh nên được thực hiện nếu nghi ngờ nhiễm histolytic.
• Vòm hoành phải nâng cao trên X-quang ngực thẳng. Có thể có xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
• Siêu âm cho thấy hình ảnh ổ áp-xe và cũng cho phép chọc hút qua da và dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm. Dịch chọc hút nên được gửi để cấy. Ngoài ra siêu âm còn giúp kiểm tra đường mật.
• CT scan cũng giúp phát hiện áp-xe, cho phép chọc hút, dẫn lưu và giúp phát hiện các áp-xe khác trong bụng hoặc đánh giá những khả năng khác như bệnh túi thừa, viêm ruột thừa. CT scan cũng có thể giúp phát hiện những áp-xe nhỏ.
• Nội soi mật tụy ngược dòng có thể chỉ ra vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn và cho phép đặt stent hoặc dẫn lưu.
• Các khảo sát nên được thực hiện để xác định nguyên nhân tiềm ẩn.

Điều trị

Kháng sinh

Áp-xe gan do vi trùng: Theo một nghiên cứu tại Anh, việc sử dụng một loại cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với một thuốc kháng vi khuẩn kỵ khí như metronidazole là điều trị đầu tay được áp dụng nhiều nhất. Một loại penicillin kết hợp với metronidazole là lựa chọn thứ hai. Đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và đang là một vấn đề nghiêm trọng. Các yếu tố làm tăng nguy cơ này bao gồm stent đường mật, viêm đường mật tái phát và dùng nhiều đợt kháng sinh trước đó. Việc điều trị có thể kéo dài đến 12 tuần và nên được hướng dẫn dựa trên bệnh cảnh lâm sàng, kết quả cấy vi khuẩn, tỉ lệ kháng thuốc tại địa phương và kết quả chẩn đoán hình ảnh.

Áp-xe gan do amip: Metronidazole là lựa chọn điều trị đầu tiên. 95% bệnh nhân áp-xe gan do amip hồi phục với điều trị này. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng điều trị trong 72h-96 giờ. Diloxanide furoate nên được kê toa trong 10 ngày để loại bỏ amip ở ruột sau khi áp-xe đã được điều trị thành công.

Thuốc kháng nấm như amphotericin nên được dùng nếu nghi ngờ áp-xe gan do nấm.

Dẫn lưu

Hầu hết bệnh nhân bị áp-xe gan do vi khuẩn và bệnh nhân bị áp-xe gan lớn do amip không thể hồi phục với kháng sinh đơn thuần và cần được dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT.

Chọc hút qua da có thể được thực hiện đối với những áp-xe nhỏ mặc dù dẫn lưu qua catheter được xem là điều trị chuẩn. Những ổ áp-xe lớn có thể cần dẫn lưu qua catheter dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT scan. Dẫn lưu cũng nên được thực hiện nếu nghi ngờ ổ áp-xe có khả năng vỡ cao.

Phẫu thuật có thể cần thiết nếu ổ áp-xe bị vỡ và có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nếu ổ áp-xe lớn hơn 5cm hay nhiều vách, hoặc nếu có bệnh lý trong ổ bụng cần phẫu thuật như viêm ruột thừa.

Điều trị hỗ trợ

• Dịch truyền
• Dinh dưỡng
• Thuốc giảm đau

Biến chứng

• Nhiễm trùng lan rộng
• Vỡ ổ áp-xe gan vào các cấu trúc lân cận (các khoang màng phổi, màng bụng và màng ngoài tim)
• Áp-xe gan do amip bị bội nhiễm

Tiên lượng

Áp-xe gan do vi khuẩn: những tiến bộ trong chẩn đoán và hình ảnh học trong hơn 3 thập niên qua đã làm giảm tỉ lệ tử vong từ 9-80% xuống 5-30%. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm shock (choáng tụt huyết áp), suy thận cấp và suy hô hấp cấp.

Áp-xe gan do amip: do các biện pháp chẩn đoán nhanh và điều trị hiệu quả, tỉ lệ tử vong giảm chỉ còn 1-3%.

Tài liệu tham khảo

http://www.patient.co.uk/doctor/Liver-Abscesses-and-Cysts.htm