Chấn thương sọ não

Tổng quan

Chấn thương sọ não (CTSN) được định nghĩa là một tác động lên đầu hoặc chấn thương xuyên qua sọ gây phá vỡ chức năng bình thường của não bộ. Chấn thương sọ não có thể xảy ra khi đầu bị va chạm đột ngột và mạnh vào một vật, hoặc khi một vật đâm xuyên qua hộp sọ và đi vào mô não. Triệu chứng của chấn thương sọ não có thể nhẹ, vừa hoặc nặng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương não. Các trường hợp nhẹ có thể gây ra thay đổi ít về tình trạng tâm thần hoặc ý thức. Trong khi các ca nặng có thể gây ra mất ý thức kéo dài, hôn mê, hoặc thậm chí tử vong.

Dịch tễ học

Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách – Bộ Y tế năm 2013, chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở Việt Nam (sau bệnh lý tim mạch).

Ở trẻ em, theo nghiên cứu tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2, trong số các ca CTSN có 84,8% trẻ ≥ 2 tuổi, Nam/ nữ =1,5/1. Té, tai nạn giao thông là những nguyên nhân chính gây CTSN. Gần 1/2 tử vong do chấn thương sọ não xảy ra trước khi nhập viện.

Ở người lớn, nghiên cứu trên các bệnh nhân CTSN nhập bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: độ tuổi trung bình là 37, trong đó phần lớn từ 16 đến 60 tuổi (độ tuổi lao động); nam giới chiếm 84%. Có đến 96% các trường hợp do tai nạn giao thông gây ra, chủ yếu là xe gắn máy. Chấn thương xảy ra phần lớn vào khoảng thời gian từ 17 giờ tối đến 23 giờ đêm. Có đến 17,8% bệnh nhân phải chịu đời sống thực vật sau CTSN. Trong số các trường hợp CTSN do tai nạn giao thông:

• Rượu là yếu tố gây tai nạn quan trọng.
• Người đi bộ bị tai nạn cũng chiếm tỉ lệ khá cao.
• Xe chạy quá tốc độ và không tôn trọng luật lệ giao thông là nguyên nhân chủ yếu làm gia tăng tình trạng tai nạn giao thông.

Nghiên cứu của Viện Chiến lược Chính sách y tế và Bệnh viện Việt Đức ở các bệnh nhân CTSN do tai nạn xe máy đã xuất viện từ tháng 6-12/2005 cho thấy: chấn thương càng nặng thì thời gian điều trị tại cơ sở y tế và ở nhà càng dài. 60% bệnh nhân CTSN nặng không thể đi làm hay thực hiện được các công việc hàng ngày. Một năm sau chấn thương, bình quân số năm sống mất đi do tàn tật là 5,5 tháng; 3 tháng và 1,8 tháng lần lượt cho một trường hợp CTSN nặng, trung bình và nhẹ.

Triệu chứng của chấn thương sọ não

Các triệu chứng thay đổi khá nhiều tùy thuộc độ nặng của chấn thương đầu, nhưng có thể bao gồm bất kì triệu chứng nào sau đây:

• Nôn ói
• Ngủ gà
• Đau đầu
• Lú lẫn
• Liệt
• Hôn mê
• Mất ý thức
• Giãn đồng tử
• Thị giác thay đổi (nhìn nhòe hoặc nhìn đôi, không thể chịu được ánh sáng chói, mất cử động mắt, mù)
• Dịch não tủy chảy ở tai hoặc mũi (có thể trong hoặc nhuốm máu)
• Chóng mặt và rối loạn thăng bằng
• Vấn đề hô hấp
• Nhịp tim chậm
• Nhịp thở chậm, với tăng huyết áp
• Nghe tiếng vang trong tai, hoặc thay đổi thính giác
• Nhận thức khó khăn
• Đáp ứng cảm xúc không phù hợp
• Nói khó (nói lắp, không thể hiểu được và/hoặc nói không lưu loát)
• Nuốt khó
• Cảm giác tê hoặc kiến bò trên người
• Sụp mí mắt hoặc yếu cơ mặt
• Mất nhu động ruột hoặc mất kiểm soát bàng quang (bọng đái)

Nếu nghi ngờ CTSN, gọi ngay số điện thoại cấp cứu (115) hoặc đưa bệnh nhân đến phòng cấp cứu.

Tổn thương ngoại khoa

Thuật ngữ “khối choán chỗ” (mass lesion) thường được dùng khi nói về. Nó ám chỉ một vùng tổn thương khu trú có thể gây áp lực bên trong não. Khối choán chỗ thường gặp nhất liên quan đến CTSN là khối máu tụ và dập não.

Khối máu tụ là máu đông bên trong não hoặc trên bề mặt não. Khối máu tụ có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào trong não. Máu tụ ngoài màng cứng là là một khối máu nằm giữa màng cứng (phần bảo vệ bên ngoài não) và phần bên trong não. Máu tụ dưới màng cứng là một khối máu nằm giữa màng cứng và màng nhện – nằm ngay trên bề mặt não.

Dập não (Contusion) là sự dập mô não. Khi xem dưới kính hiển vi, vùng dập não có thể so sánh với vết bầm trên cơ thể. Vùng dập não bao gồm các khu vực não chấn thương hoặc phù, với máu rỉ ra khỏi động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch. Dập não thường gặp nhất ở vùng nền của phần trước não, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào.

Xuất huyết nội sọ (chảy máu trong não) là tình trạng máy chảy bên trong nhu mô não, có thể liên quan đến các chấn thương não khác, đặc biệt là dập não. Kích thước và vị trí chỗ chảy máu giúp bác sĩ xác định có thể phẫu thuật lấy máu tụ hay không.

Xuất huyết dưới nhện là do chảy máu vào trong khoang dưới nhện. Có thể hình dung đó là tình trạng máu chảy lan thành một lớp mỏng trên bề mặt não, và thường gặp sau CTSN. Hầu hết các ca xuất huyết dưới nhện liên quan đến chấn thương đầu thường là nhẹ. Não úng thủy có thể là hậu quả của xuất huyết dưới nhện nghiêm trọng do chấn thương.

Chấn thương não lan tỏa

Chấn thương sọ não có thể tạo ra những biến đổi vi thể không thấy được trên CT scan và rải rác khắp não. Loại chấn thương này gọi là chấn thương não lan tỏa, có thể xảy ra cùng hoặc không cùng với khối choán chỗ.

Tổn thương sợi trục lan tỏa liên quan đến suy giảm chức năng và mất dần một số sợi trục – bộ phận liên kết các tế bào thần kinh trong não, dù các tế bào này ở xa nhau. Nếu nhiều sợi trục bị tổn thương theo cách này, các tế bào thần kinh sẽ mất hoặc giảm trầm trọng khả năng liên kết với nhau, có thể làm cho bệnh nhân tàn phế nặng nề.

Một loại tổn thương lan tỏa khác là thiếu máu cục bộ não, tức không đủ máu nuôi đến một phần nào đó trong não. Tình trạng này xảy ra phổ biến ở các bệnh nhân CTSN. Đó là một vấn đề quan trọng vì não mới bị chấn thương sẽ đặc biệt nhạy cảm với giảm lưu lượng máu, dù chỉ rất nhỏ. Sự thay đổi áp lực máu trong vài ngày đầu sau chấn thương đầu cũng có thể gây ra tác động có hại.

Nứt sọ

Không cần điều trị cho hầu hết các trường hợp nứt sọ hẹp, chỉ vỡ hoặc nứt đơn giản ở hộp sọ. Điều cần quan tâm hơn là khả năng lực tác động đủ mạnh để gây tổn thương não bên trong. Nứt ở nền sọ sẽ là vấn đề nếu nó gây chấn thương thần kinh, động mạch hoặc các cấu trúc khác. Nếu vết nứt kéo dài vào trong các xoang, có thể gây rò rỉ dịch não tủy từ mũi hoặc tai. Hầu hết các chỗ rò rỉ sẽ ngừng tự nhiên. Tuy nhiên, đôi khi cần phải đặt ống dẫn lưu ở thắt lưng, một ống dài, mỏng, mềm, đưa vào khoang dịch não tủy ở vùng cột sống thắt lưng thấp. Cách này sẽ tạo đường dẫn lưu dịch não tủy thay thế, do đó vết rách màng cứng gây dò dịch não tủy ở nền sọ sẽ có thời gian để hàn gắn.

Nứt sọ chèn ép là trường hợp một phần xương đè vào trong não. Tình huống này cần phải phẫu thuật. Tổn thương do nứt sọ chèn ép tùy thuộc vào vùng não bên dưới và sự tồn tại đồng thời của bất kỳ chấn thương não lan tỏa nào.

Chẩn đoán

Như mọi bệnh nhân chấn thương khác, bệnh nhân CTSN cũng cần được đánh giá nhanh một cách có hệ thống trong phòng cấp cứu. Đầu tiên cần đánh giá chức năng tim phổi. Sau đó, khám thần kinh toàn diện, rồi khám nhanh toàn thân. Khám thần kinh bao gồm việc đánh giá thang điểm hôn mê Glasgow (GCS). Ngoài GCS, cần thăm khám phản xạ ánh sáng của đồng tử (đồng tử co lại khi gặp ánh sáng). Đối với các bệnh nhân có khối choán chỗ lớn hoặc tăng áp lực nội sọ, 1 hoặc cả 2 đồng tử có thể giãn rộng. Đồng tử giãn chỉ 1 bên cho thấy một khối choán chỗ lớn có thể hiện diện ở cùng bên dãn đồng tử. Cũng có thể khám các phản xạ thân não bao gồm phản xạ nôn và phản xạ giác mạc (chớp mắt).

Các xét nghiệm hình ảnh học

CT hay CAT scan (chụp cắt lớp điện toán) là tiêu chuẩn vàng trong để đánh giá hình ảnh học trên bệnh nhân CTSN. CT là một kĩ thuật dễ thực hiện và rất tốt để phát hiện sự hiện diện của máu và vết nứt, tức những tổn thương quan trọng nhất cần nhận diện trong các trường hợp chấn thương y khoa.

X quang sọ thẳng được khuyến cáo trong một số trường hợp nhằm đánh giá bệnh nhân với rối loạn chức năng thần kinh nhẹ. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm y khoa Hoa Kỳ đã có CT scan – một công cụ chẩn đoán chính xác hơn. Vì lý do này, việc dùng X quang sọ thường quy trên bệnh nhân CTSN đã giảm đi.

MRI (chụp cộng hưởng từ) không thường được sử dụng trong chấn thương đầu cấp vì mất nhiều thời gian hơn CT scan. MRI cũng không thiết thực trong chấn thương cấp vì khó di chuyển một bệnh nhân chấn thương cấp từ phòng cấp cứu vào máy MRI. Tuy nhiên, sau khi bệnh nhân ổn định, MRI có thể giúp phát hiện các tổn thương không thấy được trên CT scan. Thông tin này thường hữu ích để đánh giá tiên lượng hơn là ảnh hưởng lên việc điều trị.

Phẫu thuật

Nhiều bệnh nhân chấn thương đầu trung bình hoặc nặng được chuyển trực tiếp từ phòng cấp cứu lên phòng mổ. Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật nhằm lấy đi khối máu tụ lớn hoặc dập não gây chèn ép nghiêm trọng vào não hoặc làm tăng áp lực nội sọ. Sau phẫu thuật, những bệnh nhân này thường được quan sát và theo dõi trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).

Các bệnh nhân chấn thương đầu khác có thể không được chuyển vào phòng mổ ngay lập tức, thay vào đó, họ được chuyển từ phòng cấp cứu vào ICU. Dập não hay khối máu tụ có thể lớn lên trong vài giờ hoặc vài ngày đầu tiên sau chấn thương đầu, nên một số bệnh nhân không cần phẫu thuật cho đến vài ngày sau chấn thương. Máu tụ muộn có thể được phát hiện khi thăm khám thần kinh xấu đi hoặc tăng áp lực nội sọ. Trong các trường hợp khác, cần có một phim CT scan theo dõi thường quy để xác định khối tổn thương có thay đổi kích thước hay không, cho thấy khối máu tụ hoặc dập não đã lớn lên đáng kể. Trong nhiều trường hợp, việc lấy đi khối tổn thương trước khi nó lớn lên và gây tổn thương thần kinh có thể là cách tiếp cận an toàn nhất cho bệnh nhân.

Khi phẫu thuật, bệnh nhân thường được cạo tóc ở vùng đầu cần mổ. Sau khi rạch da đầu, phần xương được lấy ra dưới dạng miếng hoặc nắp, và được đặt lại chỗ cũ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đôi khi xương có thể bị vỡ hoặc hỏng nặng. Trong những trường hợp này, miếng vỡ hoặc hỏng được lấy đi mà không gắn lại. Màng cứng được cắt cẩn thận, để lộ não bên dưới. Sau khi khối máu tụ hoặc dập não được lấy ra, bác sĩ ngoại thần kinh phải đảm bảo vùng đó không còn chảy máu. Sau đó, bác sĩ đóng màng cứng, đặt lại xương và khâu da đầu. Nếu não phù nhiều, một số bác sĩ có thể không gắn lại xương cho đến khi giảm phù, có thể đến vài tuần sau đó. Bác sĩ ngoại thần kinh có thể lựa chọn đặt một máy theo dõi áp lực nội sọ hoặc các loại máy khác. Sau đó, bệnh nhân được chuyển về ICU để theo dõi và chăm sóc thêm.

Điều trị nội khoa

Ở thời điểm hiện tại, chưa có thuốc hay “liệu pháp thần kỳ” nào có thể ngăn ngừa tổn thương thần kinh hoặc thúc đẩy làm lành tế bào thần kinh sau CTSN. Mục đích chính ở ICU là ngăn ngừa chấn thương não thứ phát. “Chấn thương nguyên phát” là chấn thương não ban đầu, còn “chấn thương thứ phát” là bất kỳ diễn tiến nào sau đó có thể góp phần vào tổn thương thần kinh. Ví dụ, một não bộ bị chấn thương sẽ đặc biệt nhạy cảm và dễ tổn thương khi huyết áp giảm (dù ở mức mà bình thường vẫn chịu được). Một cách để tránh chấn thương thứ phát là cố gắng duy trì mức huyết áp bình thường hoặc hơi cao. Tương tự, sự tăng áp lực nội sọ, giảm oxy máu, tăng thân nhiệt, tăng đường huyết, và nhiều rối loạn khác có thể làm nặng thêm tổn thương thần kinh. Việc ngăn ngừa chấn thương thứ phát là một phần chính yếu trong quản lý ICU đối với bệnh nhân chấn thương đầu.

Nhiều thiết bị theo dõi có thể hỗ trợ nhân viên y tế trong việc chăm sóc bệnh nhân. Việc đặt một thiết bị theo dõi áp lực nội sọ vào não có thể giúp phát hiện phù não quá mức. Một loại thiết bị theo dõi áp lực nội sọ thông dụng là mở thông não thất. Đó là một ống hẹp, mềm, rỗng đặt vào trong các não thất, tức khoang dịch ở trung tâm não, nhằm theo dõi áp lực nội sọ và dẫn lưu dịch não tủy nếu áp lực tăng cao. Một thiết bị khác cũng thường dùng để theo dõi áp lực nội sọ là đặt một ống sợi quang nhỏ trực tiếp vào mô não. Có thể đặt thêm các ống khác để đo nhiệt độ não bộ và sự oxy hóa mô não. Việc đặt một cảm biến oxy vào tĩnh mạch cảnh giúp phát hiện có bao nhiêu oxy trong máu được phát sinh từ não, và chỉ ra bao nhiêu oxy được não sử dụng. Nó liên quan đến mức độ tổn thương não. Gần đây nhiều kĩ thuật theo dõi khác đang được nghiên cứu xem nó có thể giúp cải thiện hậu quả sau chấn thương đầu hay không, hoặc cung cấp các thông tin quan trọng khác về chăm sóc bệnh nhân CTSN.

Tiên lượng

Một trong các hệ thống phân loại kết cục sau chấn thương đầu được sử dụng rộng rãi nhất là Thang điểm tiên lượng Glasgow (GOS). Bệnh nhân chấn thương đầu nhẹ (thường được định nghĩa bằng điểm Glasgow – GCS – lúc nhập viện là 13-15) có khuynh hướng tốt. Các bệnh nhân này có thể bị đau đầu, choáng váng, kích thích hoặc các triệu chứng tương tự, nhưng hầu hết các trường hợp đều cải thiện dần.

Bệnh nhân chấn thương đầu mức độ trung bình thì ít tốt hơn. Khoảng 60% sẽ hồi phục tốt, và khoảng 25% sẽ để lại tàn tật mức độ trung bình, 7-10% trường hợp có thể tử vong hoặc tình trạng thực vật kéo dài. Các bệnh nhân còn lại sẽ tàn tật mức độ nặng.

Nhóm bệnh nhân chấn thương đầu nặng có tiên lượng tồi tệ nhất. Chỉ có 25-33% bệnh nhân có kết cục khả quan. Tàn tật nặng và trung bình xảy ra trong khoảng 1/6 trường hợp (mỗi mức độ), trong đó tàn tật trung bình nhiều hơn một chút. Khoảng 33% bệnh nhân không sống sót. Một số ít còn lại phải chịu tình trạng thực vật kéo dài.

Các thống kê trên được nghiên cứu trên bệnh nhân chấn thương đầu kín. Đối với chấn thương xuyên sọ, mà ngày nay phổ biến nhất là do súng, kết cục có nhiều hướng khác nhau. Hơn 50% bệnh nhân có vết thương đầu do súng còn sống khi tới bệnh viện cũng không qua khỏi vì chấn thương ban đầu rất nặng. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân còn lại có khuynh hướng khá tốt, đa phần là do chấn thương của họ khá nhẹ (điểm GCS 13-15). Tương đối ít bệnh nhân chấn thương mức độ trung bình (điểm GCS 9-12) do vết thương từ súng, nhưng đó là nhóm có kết cục biến thiên nhiều nhất.

Mặc dù GOS hữu ích, nhưng đó không phải là công cụ tốt để đo lường các vấn đề về nhận thức hoặc cảm xúc tinh vi. Trong thực tế, vài tháng sau chấn thương đầu nặng, các bệnh nhân có điểm GOS tốt có thể có suy nhược về tâm thần kinh đáng kể. Hiện nay đã có những nỗ lực hướng đến những cách tốt hơn để đánh giá các vấn đề này, hướng đến cải thiện chất lượng trước nhập viện, chăm sóc đợt cấp và phục hồi chức năng, và hướng đến nghiên cứu nhằm hiểu thêm về các hậu quả của chấn thương đầu và các lựa chọn điều trị tiềm năng.

Bảng 1: Thang điểm hôn mê Glasgow

Bảng 2: Thang điểm tiên lượng Glasgow

Nguồn:

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974; 81-84.

Teasdale G, Jennett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir 1976; 34:45-55.

Phục hồi chức năng

Khi bệnh nhân chấn thương đầu được điều trị qua khỏi tình trạng cấp tính, có thể cần một chương trình phục hồi chức năng. Các đối tượng chính cần phục hồi chức năng là các bệnh nhân có chấn thương ban đầu không quá nghiêm trọng, hoặc các bệnh nhân đã bắt đầu hồi phục đáng kể. Trong một số trường hợp, có thể chuyển bệnh nhân đến một bệnh viện phục hồi chức năng hoặc đến khoa phục hồi chức năng của một bệnh viện lớn. Đối với bệnh nhân chấn thương nặng hơn hoặc quá trình hồi phục chậm, phải luôn thận trọng để tránh xuất hiện các vấn đề như vận động khớp, loét da, tình trạng hô hấp, nhiễm trùng, và các chức năng sinh lý khác. Các bệnh nhân chấn thương nhẹ hoặc vừa, cũng như chấn thương nặng đã cải thiện tốt, có thể được điều trị ngoại trú.

Hầu hết các trung tâm điều trị chấn thương đầu đều chú trọng các chương trình phục hồi, giúp bệnh nhân đạt được mức độ chức năng tốt nhất mà họ làm được. Khái niệm về tái huấn luyện nhận thức, trong đó giả định rằng ít nhất một vài chức năng nhận thức của não có thể được hồi phục bằng cách lặp đi lặp lại một số thao tác đơn giản, còn đang gây tranh cãi nhưng cũng đã được chú trọng ở nhiều trung tâm. Một mục đích quan trọng khác của phục hồi chức năng sau chấn thương đầu là làm việc với gia đình bệnh nhân để hướng dẫn họ những gì có thể mong đợi và cách tốt nhất để họ giúp đỡ bệnh nhân.

Những lời khuyên giúp phòng ngừa chấn thương đầu thông thường

• Tránh để đồ vật bừa bãi trên sàn nhà, cầu thang.
• Đặt thảm chùi chân không trơn trượt trong nhà tắm.
• Lắp các thanh vịn, tay vịn nếu bạn lớn tuổi hoặc yếu.
• Lắp tấm chắn cửa sổ để phòng ngừa té ngã.
• Trong nhà nên đủ ánh sáng.
• Luôn thắt dây an toàn mỗi khi lái xe hơi.
• Không bao giờ lái xe khi uống rượu hoặc ngồi trên xe của tài xế say rượu.
• Tuân thủ mọi tín hiệu giao thông và quan sát xe cộ khi tham gia giao thông.
• Đội nón bảo hiểm khi đi xe máy, xe đạp điện.
• Tăng cường tuyên truyền giáo dục luật lệ an toàn giao thông trong toàn dân. Cần ý thức được rằng CTSN gây tàn phế cho bản thân, gia đình, xã hội.

Những lời khuyên giúp phòng ngừa chấn thương đầu do thể thao

• Luôn dùng nón bảo hiểm hoặc dụng cụ bảo hộ đầu cho các môn thể thao chuyên biệt.
• Luôn luôn giám sát trẻ nhỏ, không cho chúng dùng các dụng cụ thể thao hoặc chơi các môn thể thao không phù hợp với lứa tuổi.
• Tuân thủ các quy tắc an toàn ở công viên nước, hồ bơi và các bãi biển công cộng.
• Mặc trang phục thể thao phù hợp.
• Không mặc trang phục có thể gây cản trở tầm nhìn.
• Không chơi thể thao khi bị bệnh hoặc quá mệt.
• Thường xuyên kiểm tra độ an toàn của sân và dụng cụ thể thao.
• Loại bỏ và thay thế các dụng cụ thể thao hoặc đồ bảo hộ bị hư hỏng.

Xem thêm bài Chấn thương đầu liên quan đến thể thao

Tài liệu tham khảo

1 http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Traumatic%20Brain%20Injury.aspx

2. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/traumatic-brain-injury/basics/prevention/con-20029302

3. http://www.mt.gov.vn/m/tin-tuc/1005/29742/ket-qua-phong-chong-tngt-duong-bo-tai-viet-nam-cua-nganh-y-te-va-ke-hoach-trien-khai-giai-doan-2011-2015.aspx

4. Các yếu tố nguy cơ gây chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại thành phố Hồ Chí Minh. Trương Văn Việt. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 6, Phụ bản của Số 1, 2002: 14-20.

5. Đánh giá xử trí ban đầu trong chấn thương sọ não theo phân nhóm Masters tại khoa cấp cứu BVNĐ2 từ 2003-2005. Phan Thị Thanh Huyền, Bùi Văn Đỡ, Phạm Lê An. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ bản Số 2, 2006: 107 – 112.

6. Tiên lượng chấn thương sọ não trong 48 giờ đầu bằng thang điểm Glasgow. Lê Hoàng Tùng Uyên, Trần Quang Vinh. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản của Số 2, 2010: 639 – 642.