Bệnh lý ung thư và tử vong do ung thư đang và sẽ là gánh nặng cho hệ thống y tế Việt Nam trong hiện tại và tương lai. Các bệnh viện chuyên khoa ung thư cũng như các khoa, trung tâm ung thư tại các bệnh viện đa khoa tỉnh và khu vực đã điều trị và cứu chữa cho hàng ngàn bệnh nhân. Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò rất quan trọng, có thể giúp chi trả phần lớn chi phí điều trị ung thư cho người bệnh. Bệnh lý ung thư phức tạp, điều trị đa mô thức, lâu dài và tốn kém, nếu không có sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế, bệnh nhân và gia đình sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thậm chí kiệt quệ về mặt tài chính. Tuy nhiên do nguồn lực hạn chế, quỹ bảo hiểm y tế hiện KHÔNG THỂ chi trả hết cho các xét nghiệm, kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế.
Bài viết này cung cấp một số thông tin quan trọng liên quan đến quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư để bệnh nhân và thân nhân hiểu về chính sách chi trả của BHYT, từ đó cảm thông và chia sẻ những khó khăn của bác sĩ điều trị khi vừa phải đảm bảo chuyên môn nhưng đồng thời cũng phải tuân thủ pháp luật, tiết kiệm chi phí và không vượt trần quỹ BHYT đã quy định.
Chất chỉ điểm ung thư
| Chất chỉ điểm ung thư | Bệnh được BHYT thanh toán |
| CA 125 | Buồng trứng |
| CA15-3 | Vú |
| CA19-9 | Tụy, đường mật |
| CA72-4 | Dạ dày |
| CEA | UT biểu mô |
| SCC | UT phổi, UT cổ tử cung |
| PRO GNP | UT phổi tế bào nhỏ |
Các chất chỉ điểm khác được chỉ định và thanh toán bảo hiểm theo đúng bệnh.
Ví dụ: PSA cho tiền liệt tuyến, AFP cho ung thư gan, tinh hoàn…, thanh toán không quá 1 lần trong 3 tháng.
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Chụp PET/CT: Không quá 1 lần/365 ngày
Thuốc điều trị đích, miễn dịch
| Tên thuốc | Ghi chú |
| Keytruda (pembrolizumab) | BHYT không chi trả |
| Tecentriq (atezolizumab) | |
| Spexib (ceritinib) | |
| Avastin (bevacizumab) | Ung thư đại-trực tràng. Ung thư phổi không tế bào nhỏ, không vảy.Ung thư tế bào thận tiến triển và/hoặc di căn. U nguyên bào thần kinh đệm – U tế bào thần kinh đệm ác tính. Ung thư biểu mô buồng trứng, ống dẫn trứng; ung thư phúc mạc nguyên phát. Ung thư cổ tử cung: BHYT thanh toán 50% Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| Alimta (pemetrexed) | BHYT Thanh toán 50% cho ung thư phổi KTBN không vảy và u trung biểu mô màng phổi. Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| Các thuốc TKI thế hệ 1,2 (erlotinib, gefitinib, afatinib) | BHYT thanh toán 50% cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV, tái phát , di căn có EGFR đột biến
Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| Nexavar (sorafenib) | BHYT thanh toán 50% đối với điều trị ung thư tế bào biểu mô gan BHYT thanh toán 30% đối với điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển |
| Votrien (pazopanib) | BHYT thanh toán 50% cho ung thư thận tiến triển, di căn Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| Zytiga (abiraterol acetat) | BHYT thanh toán 30%ung thư tiền liệt tuyến sau khi thất bại với điều trị nội tiết, hoặc hóa trị Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| Ebitux (cetuximab) | BHYT thanh toán 50% cho ung thư đại trực tràng, ung thư biểu mô vảy đầu cổ, ung thư đại trực tràng RAS wildtype Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| Herceptin (tratuzumab) | BHYT thanh toán 60% đối với ung thư vú BHYT thanh toán 50% đối với ung thư dạ dày Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| TS-1 (Tegafur/Gimeracil/Oteracil) | BHYT thanh toán 70% đối với ung thư dạ dày Các trường hợp còn lại BHYT không chi trả |
| Afinitor (everolimus) | BHYT thanh toán 50% đối với carcinoma thần kinh nội tiết tuỵ, ung thư vú, ung thư thận sau khi dùng TKIs |
| Glivec (imatinib) | BHYT thanh toán 80% đối với CML và GIST |
| Tagrisso (osimertinib) | BHYT không chi trả |
Các thuốc hoá trị được chi trả theo đúng phác đồ, đúng bệnh theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.
Một lưu ý quan trọng là quy định về TRẦN của quỹ BHYT. Có thể hình dung là cơ sở y tế (CSYT) được giao số tiền là A trong một năm, nếu bệnh viện sử dụng cho bệnh nhân vượt quá số tiền A trên, thì quỹ BHYT KHÔNG THANH TOÁN số tiền vượt trần trên.
Vì vậy, các cơ sở y tế sẽ gặp khó khăn khi số lượng bệnh nhân tăng lên, các dịch vụ kỹ thuật và phương pháp điều trị mới được áp dụng vì tổng chi phí điều trị sẽ tăng nhưng lại không được vượt trần, vượt quỹ đã giao (!).
Dẫu biết rằng con nhà lính không nên tính nhà quan, với bối cảnh này, có thể thấy nhiều phác đồ tiên tiến đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới không/chưa được sử dụng tại Việt Nam. Ngoài ra, vì nhiều thuốc mới còn mắc và chi phí bệnh nhân phải cùng chi trả còn cao, chỉ một nhóm bệnh nhân mới tiếp cận được thuốc mới, phản ánh vấn đề về tính công bằng và bình đẳng trong tiếp cận y tế của người bệnh. Trên thực tế, các bác sĩ vừa phải đảm bảo chất lượng chẩn đoán-điều trị, với chi phí tiết kiệm nhất cho bệnh nhân nhưng cũng phải bám sát các quy định về chi trả bảo hiểm để tránh bị xuất toán. Nếu BHYT không chi trả thì số tiền này thường sẽ bị trừ vào lương của các bác sĩ vi phạm (!).
Hi vọng rằng những lưu ý quan trọng về điều kiện thanh toán của BHYT và quy định về trần/vượt trần nói trên sẽ giúp bệnh nhân và gia đình hiểu hơn và thông cảm cho những khó khăn thực tế của bệnh viện và bác sĩ khi thăm khám hằng ngày.
Quá trình chăm sóc điều trị ung thư thường rất tốn kém, mong quý bệnh nhân và người thân tiết kiệm chi phí, từ những việc nhỏ nhất để có sức chạy đường dài chống lại bệnh tật!