Herpes Simplex sinh dục

Nguyên nhân gây bệnh

Herpes simplex sinh dục (hay mụn rộp sinh dục) là bệnh lý lây truyền qua đường tình dục do virus herpes simplex (HSV) gây ra. HSV được chia làm 2 loại nhỏ là HSV type-1 (HSV-1) và HSV type-2 (HSV-2).

• Type 1 thường gây viêm nhiễm ở vùng quanh miệng và viêm họng. Hiện nay tại Anh, loại type 1 đang trở thành tác nhân phổ biến gây bệnh herpes sinh dục.
• Type 2 liên quan đến viêm nhiễm quanh vùng sinh dục (dương vật, hậu môn, âm hộ). Nó từng là tác nhân phổ biến nhất gây bệnh herpes sinh dục nhưng HSV-1 đang dần chiếm vị thế của nó. HSV-2 là tác nhân thường hay gây tái phát bệnh herpes sinh dục.

Tuy vậy cả hai tác nhân này đều có thể gây bệnh ở miệng và/ hoặc vùng sinh dục, có thể do quan hệ đường miệng hoặc tự nhiễm.

Dịch tễ của herpes sinh dục

Tại Anh

• Có 31.777 lượt chẩn đoán bị herpes sinh dục lần đầu trong năm 2014.
• Hiện chiếm 7% các ca chẩn đoán mới về bệnh lây truyền qua đường tình dục.
• Số lượng ca bệnh lây truyền qua đường tình dục có sự gia tăng mạnh gần đầy ở những người nam giới quan hệ đồng tính. Tỉ lệ bệnh này được chẩn đoán tăng lên 10% trong dân số đối tượng này.
• 42% số ca được chẩn đoán nằm trong độ tuổi từ 15 – 24 tuổi.

Hầu hết bệnh nhân bị herpes không biết bệnh của mình, vì thế tỉ lệ bệnh thực tế có thể lớn hơn nhiều con số bệnh đã được chẩn đoán. Kháng thể kháng HSV có thể tìm thấy trong máu, và tồn tại trong một thời gian dài, nhớ thế có thể đánh giá mức độ lưu hành bệnh chính xác hơn. Một số các nghiên cứu trên thế giới ước tính tỉ lệ bệnh qua xét nghiệm máu ở một số dân số cụ thể, và kết quả rất thay đổi. Không có nghiên cứu nào của Anh gần đây về tỉ lệ lưu hành bệnh, nhưng theo số liệu của WHO (năm 2008) ước tính tỉ lệ mắc HSV-2 (tác nhân gây bệnh phổ biến nhất) lên đến 16% trong dân số từ 15 – 49 tuổi trong năm 2003. Xét nghiệm máu dương tính với HSV-1 nhìn chung còn cao hơn.

Con đường lây truyền bệnh

Herpes sinh dục chủ yếu lây qua con đường tiếp xúc trực tiếp

• Lây nhiễm dịch tiết từ miệng, sinh dục và niêm mạc hậu môn.
• Tiếp xúc trực tiếp thương tổn từ những vùng khác – như mắt, da hoặc tay.

Vì thế, quá trình lây nhiễm thông qua việc tiếp xúc từ ngã âm đạo, hậu môn, bộ phận sinh dục, miệng giữa các đối tượng tình dục đến các bộ phận khác trên cơ thể như mắt và tay.

Lưu ý:

• Những người lây bệnh có thể không có triệu chứng, nhưng vẫn mang tác nhân mầm bệnh. Đó là lý do giải thích cho việc lây nhiễm herpes sinh dục thường hay xảy ra (ít nhất 80% đối tượng nhiễm HSV không biết rằng mình đang mắc bệnh).
• Việc lây nhiễm từ những người không biểu hiện bệnh ở những cặp vợ chồng chung thủy có thể xảy ra sau vài năm và có thể gây mẫu thuẫn gia đình từ việc này.

Yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh

• Nhiều bạn tình
• Tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục trước đó
• Tuổi quan hệ tình dục sớm
• Quan hệ tình dục không có biện pháp bảo vệ
• Nam giới quan hệ với nam (và nữ giới quan hệ với nam mà người nam này quan hệ với người nam khác)
• Nữ giới
• Suy giảm miễn dịch (HIV).

Biểu hiện bệnh

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị nhiễm nhưng không có triệu chứng, do đó họ cũng không biết mình mắc bệnh để mà điều trị. Khi phát bệnh, các biểu hiện thường gặp là các vết trợt và đau.

Nhiễm lần đầu (sơ nhiễm)

• Lần đầu nhiễm virus này.
• Có thể không biểu hiện triệu chứng (thường là vậy).
• Thông thường những người nhiễm chủng HSV khác (dựa trên bằng chứng tồn tại kháng thể đặc hiệu) thường có biểu hiện triệu chứng khi đã nhiễm chủng HSV khác mặc dù đây lần đầu tiên họ nhiễm chủng này. Và biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau.
• Các biểu hiện bệnh gồm:
  • Biểu hiện bệnh giống cảm cúm (5 – 7 ngày). Thường gặp sốt và đau mỏi cơ.
  • Cảm giác đau nhói kiểu thần kinh ở những vùng sinh dục, mông và chân.
  • Tại những vùng đau này nhanh chóng xuất hiện các mụn nước/ vỡ tạo vết trợt ở vùng sinh dục (bao gồm cả âm đạo và cổ tử cung, niệu đạo ở nam giới).
  • Tổn thương thường ở cả hai bên nếu nhiễm lần đầu (và một bên nếu tái phát lại)
  • Có thể nổi hạch bẹn. Hạch đối xứng nếu nhiễm lần đầu
  • Sưng phù khu vực bị nhiễm
  • Bí tiểu
  • Ra dịch âm đạo hay niệu đạo bất thường
• Biểu hiện toàn thân thường phổ biến hơn ở lần nhiễm đầu tiên so với lần nhiễm chủng HSV khác hoặc tái phát.
• Có thể kéo dài tới 4 tuần nếu không điều trị.

Herpes tái phát

• Sau khi nhiễm lần đầu, virus theo dây thần kinh ngoại biên trú ẩn ở hạch thần kinh cảm giác.
• Các biểu hiện bệnh trở lại khi virus di chuyển từ hạch thần kinh trở lại da. Khi virus tới da, bệnh nhân sẽ cảm thấy biểu hiện bệnh như cảm giác châm chích, ngứa rát.
• Đợt bệnh thường ngắn hơn (khoảng 10 ngày).
• Tổn thương mụn nước/ trợt thường một bên.
• Các biểu hiện bệnh thường có tần suất giảm dần theo thời gian; tuy nhiên cá nhân đó vẫn có thể lây truyền virus trong hơn 10 năm sau kể từ khi nhiễm bệnh lần đầu tiên.

Chẩn đoán

Quan trọng là chẩn đoán được và định được type virus gây bệnh. Điều này ảnh hưởng đến việc điều trị, quản lý và dự phòng của bệnh nhân.

Xác định và định danh tác nhân virus

• Cấy virus
• Xét nghiệm PCR mẫu dịch từ thương tổn. Tỉ lệ xác định lên tới 71% khi so sánh với nuôi cấy

Lựa chọn xét nghiệm tùy vào điều kiện sẵn có, kinh nghiệm thực hành, giá cả và nhiều yếu tố khác.

Vai trò của định type HSV

• Xét nghiệm định type HSV bằng huyết thanh có thể xác định bệnh ở những bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng và có thể phân biệt được 2 type HSV này.
• Huyết thanh có thể dương tính đến 12 tuần sau lần nhiễm đầu tiên. Giúp ích trong:
  • Nếu bạn tình mắc bệnh herpes sinh dục và người quan hệ với người này muốn biết mình có bị mắc bệnh hay không.
  • Nếu bị vết trợt vùng sinh dục mà kết quả cấy/ PCR dịch âm tính.
  • Xác định thể bệnh ở phụ nữ mang thai và/hoặc bạn tình bị mắc bệnh.
  • Nếu có thể, tầm soát ở những đối tương nguy cơ cao mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm nấm candida âm hộ âm đạo (hơn phân nữa số bệnh nhân nhiễm HSV bị chẩn đoán nhầm là nhiễm nấm candida hoặc các tác nhân gây viêm âm đạo khác).
• Các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác:
  • Lậu
  • Viêm niệm đạo không do lậu
  • Giang mai (vết loét thường không đau)
  • Viêm âm đạo do vi khuẩn
• Bệnh lý da khác
  • Ghẻ
  • Vẩy nến
  • Viêm da tiếp xúc hoặc chàm thể tạng
  • Viêm nang lông
  • Hội chứng Reiter
  • Hội chứng Behcet
  • Ung thư
  • Herpes zoster (bệnh thường một bên và sang thương theo đường dây thần kinh, mặc dù HSV tái phát cũng có thể phát triển sau đó)

Điều trị bệnh đối với những người nhiễm lần đầu

Không điều trị dứt điểm được HSV. Virus này tồn tại suốt đời mặc dù hầu hết mọi người không có biểu hiện tái phát bệnh.

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị herpes sinh dục nên khám tại cơ sở chuyên khoa da liễu. Điều này giúp chẩn đoán chính xác, điều trị, tầm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, được tư vấn thích hợp, và có biện pháp dự phòng và điều trị cho bạn tình.

Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ có thể cấy dịch vết trợt hoặc làm PCR để xác định chẩn đoán.

Điều trị hỗ trợ

• Tắm với nước muối pha loãng (một muỗng cà phê muối cho hơn nửa lít nước) hoặc thuốc tím pha loãng.
• Thuốc giảm đau.
• Kem lidocaine 5% thoa hoặc kem tê khác. Benzocaine có thể không thích hợp cho da nhạy cảm nên ít được sử dụng.
• Kem Vaseline® hoặc kem thoa lidocain có thể dùng để ngừa đau khi tiểu tiện.
• Đi tiểu trong bồn tắm có thể giúp tiểu dễ hơn.
• Uống nhiều nước để pha loãng nước tiểu giúp giảm đau hơn khi đi tiểu.

Thuốc kháng virus

Thuốc thoa kháng virus hiệu quả kém và có thể gây kháng thuốc. Vì thế không được khuyến cáo sử dụng.

Thuốc uống kháng virus nên dùng sớm trong 5 ngày đầu từ khi khởi phát triệu chứng hoặc còn nổi tổn thương mới.

Theo hướng dẫn của hiệp hội Sức khỏe sinh sản và HIV Anh (BASHH) liều khởi đầu điều trị trong 5 ngày là:

• Acyclovir 400mg ngày uống 3 lần, hoặc
• Valaciclovir 500mg ngày uống 2 lần trong 5 ngày

Phác đồ thay thế (cũng dùng trong 5 ngày) là:

• Acyclovir 200mg uống ngày 5 lần, hoặc
• Famciclovir 250mg uống ngày 3 lần

Thuốc kháng virus giúp giảm độ nặng và thời gian của bệnh nhưng không làm thay đổi diễn tiến của bệnh.

Điều trị ở trẻ em

Biểu hiện bệnh ở trẻ em cần phân biệt với các bệnh khác nêu ở trên. Và cũng lưu ý có vấn đề lạm dụng tình dục trẻ em ở đây hay không.

Biểu hiện bệnh ở trẻ em cũng nên cần tầm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Việc thăm khám cần sự phối hợp của chuyên khoa nhi, bác sĩ chăm sóc gia đình, bác sĩ da liễu, và cả bác sĩ tâm lý để đưa ra những lời khuyên và hỗ trợ thích hợp.

Điều trị herpes tái phát

Herpes tái phát thường ít biểu hiện nặng, và có thể tự khỏi nhanh chóng. Lựa chọn điều trị bao gồm:

• Điều trị hỗ trợ (như ở trên).
• Thuốc kháng virus trong giai đoạn cấp.
• Điều trị chống tái phát.

Điều trị kháng virus trong giai đoạn cấp

Thuốc uống acyclovir, valaciclovir, và famcidovir cho thấy có giảm thời gian bệnh (giảm trung bình 1 – 2 ngày) và mức độ nặng của herpes sinh dục. Không có ưu thế của thuốc nào hơn thuốc nào. Điều trị thời gian ngắn có hiệu quả tương đương điều trị 5 ngày. Điều trị càng sớm, hiệu quả càng cao. Vì thế bệnh nhân bị herpes tái phát nên uống thuốc sớm để tránh biểu hiện bệnh nặng.

Hướng dẫn của BASHH cho điều trị ngắn hạn như lựa chọn đầu tiên như sau:

• Acyclovir 800mg ngày uống 3 lần trong 2 ngày
• Famciclovir 1g ngày uống 1lần trong 1 ngày
• Valaciclovir 500mg ngày uống 2 lần trong 3 ngày

Phác đồ thay thế trong 5 ngày là:

• Acyclovir 200mg ngày uống 5 lần
• Acyclovir 400mg ngày uống 3 lần
• Valaciclovir 500mg ngày uống 2 lần
• Famciclovir 125mg ngày uống 2 lần

Điều trị ngừa tái phát

• Có thể cần thiết (nếu bị tái phát hơn 6 đợt trong năm).
• Điều trị thường xuyên liều acyclovir 400mg ngày 2 lần hoặc 200mg ngày 4 lần.
• Điều trị thay thế bằng famciclovir 250mg ngày 2 lần hoặc valaciclovir 500mg ngày 1 lần. Theo dữ liệu Cochrane,nghiên cứu hồi cứu cho thấy không có bằng chứng thuốc nào ưu việt hơn thuốc nào.
• Lựa chọn điều trị dựa trên giá thành, sự tuân thủ và khuyến cáo từng nơi.
• Cân nhắc giữa lợi ích uống thuốc dự phòng, giá cả và sự thuận tiện điều trị.
• Cần mất 5 ngày để điều trị dự phòng có hiệu quả.
• Ngừng thuốc sau 12 tháng có thể bùng phát đợt bệnh trở lại. Đánh giá sớm nếu có đợt bùng phát trở lại bởi vì sau ngưng thuốc dễ tái phát bệnh. Nếu tần suất tái phát không chấp nhận được, có thể khởi động điều trị chống tái phát trở lại.
• Điều trị chống tái phát cũng giảm nguy cơ mắc bệnh ở những đối tượng không triệu chứng

Quản lý điều trị: tham vấn

Nên nhớ rằng việc chẩn đoán bệnh có thể tạo tâm lý căng thẳng cho bệnh nhân. Nên tư vấn và giải thích rõ cho họ. Đưa ra lời khuyên về các mối quan hệ – xét nghiệm huyết thanh tầm soát nhiễm không triệu chứng, có biện pháp bảo vệ khi quan hệ để tránh lây nhiễm.

Những điều cần thiết

• Tiền sử bệnh herpes sinh dục: giải thích việc mắc bệnh ngay cả khi bạn tình không có biểu hiện triệu chứng. Giải thích về thời gian tiềm ẩn của bệnh và virus có thể lây truyền qua sinh hoạt tình dục ngay cả khi không có triệu chứng (thường phổ biến ở HSV-2 và trong năm đầu sau nhiễm). Đợt khởi phát bệnh lần đầu chưa hẳn là đã nhiễm tác nhân gần đây.
• Thông báo cho bạn tình hiện tại hoặc bạn tình mới.
• Sử dụng thuốc kháng virus để kiểm soát triệu chứng bệnh, bao gồm cả việc dùng thuốc chống tái phát và nếu có thể sử dụng thuốc lâu dài.
• Tác nhân không lây nhiễm qua việc dùng chung khăn tắm, ra, bể bơi,… bao gồm cả việc tự nhiễm lại sau khi đã điều trị sạch bệnh trong lần nhiễm đầu tiên.
• Tránh quan hệ trong thời gian bệnh.
• Sử dụng bao cao su. Bao cao su giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh (nhưng không phải ngăn ngừa hoàn toàn).
• Mang thai–điều này khá quan trọng. Bất kì thai phụ nào được chẩn đoán herpes sinh dục, hoặc bạn tình bị herpes sinh dục cần phải khám sản khoa định kì, để có hướng xử trí sớm giảm nguy cơ lây nhiễm cho thai nhi trong quá trình sinh.

Biến chứng

• Bệnh lý thần kinh tự chủ, bao gồm bí tiểu (có thể ưu tiên dẫn lưu nước tiểu trên xương mu để giảm nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng, đây là thủ thuật ít đau, cho phép thải nước tiểu mà không phải đặt sonde tiểu nhiều lần).
• Viêm màng não vô khuẩn.
• Lan ra nhiều vùng khác (do tự nhiễm trong đợt bệnh đó).
• Lây truyền cho thai từ mẹ sang con trong lúc sinh – có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh.
• Gây căng thẳng hay gặp vấn đề về quan hệ.
• Đối với những người nhiễm HIV bị bệnh lần đầu và không điều trị phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội, các thương tổn có thể nặng/ kéo dài. Các biến chứng nguy hiểm khác đe dọa tính mạng thường gặp trong bối cảnh này – ví dụ: viêm gan tối cấp, viêm phổi, bệnh lý thần kinh và nhiễm virus lan tỏa.

Phòng ngừa

Hiện tại chưa có vaccine. Việc lây nhiễm HSV có thể giảm bằng những biện pháp sau:

• Giảm số lượng bạn tình.
• Sử dụng bao cao su, giúp giảm nguy cơ mắc bệnh nhưng không phòng ngừa hoàn toàn.
• Tránh quan hệ với người đang mắc bệnh herpes sinh dục đang hoạt động hoặc herpes môi (mặc dù virus vẫn có thể lây nhiễm ở những người không có biểu hiện triệu chứng).
• Thuốc kháng virus có thể giúp giảm nguy cơ lây cho bạn tình. Thuốc cũng cho là có giảm biểu hiện bệnh và tải lượng virus ở người không có triệu chứng 80 – 90%.
• Nghiên cứu vẫn còn tiếp tục để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tenofovir trong các thử nghiệm lâm sàng trong việc giảm nguy cơ lây nhiễm HSV-2.

Tài liệu tham khảo

Genital herpes simplex, Dr Mary Harding, 12 Oct 2015. https://patient.info/doctor/genital-herpes-simplex