Lời cảm ơn: Quyển sách này sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự giúp đỡ tận tình của Andrea Groth (Helios Klinikum Krefeld). Chúng tôi xin chân thành cảm ơn BS. Lars Dinkelbach (Heinrich Heine Universität Düsseldorf) đã hiệu đính.
Nhiễm SARS-CoV-2 ở trẻ em
Các nghiên cứu về nguy cơ mắc phải SARS-CoV-2 ở trẻ em so với người lớn đã cho thấy các kết quả trái ngược nhau (Mehta 2020, Gudbjartsson 2020, Bi 2020). Vai trò xác định trẻ em trong quá trình lây nhiễm SARS-CoV-2 chưa được hiểu đầy đủ. Các nghiên cứu dựa trên quần thể được thực hiện cho đến nay, cho thấy trẻ em có thể không phải là yếu tố chính trong việc lan truyền bệnh COVID-19 (Gudbjartsson 2020). Vẫn đang thiếu các bằng chứng từ các nghiên cứu về huyết thanh học.
Diễn tiến COVID-19 ở trẻ em thường không có triệu chứng hoặc ít nghiêm trọng hơn so với người lớn (Zimmermann 2020, Parri 2020, Ludvigsson 2020). Về vấn đề này, COVID khác biệt đáng kể so với các bệnh hô hấp do virus khác mà có thể gây tử vong (ví dụ RVS ở trẻ sơ sinh). Đại dịch SARS-CoV-2 gây ra một tổn hại lớn ngoài ý muốn với trẻ em khi phải xa môi trường giáo dục (nhà giữ trẻ, trường học,…) và vì cha mẹ lo lắng về Covid 19 tìm kiếm phương thức dự phòng mà quên các nhu cầu y tế khác như tiêm phòng (Bramer 2020) hoặc ngay cả khi con cái của họ cần được cấp cứu (Lazzerini 2020).
Các chủng virus corona lưu hành phổ biến ở trẻ em: ái tính, thời gian ủ bệnh và lây lan
Hội thảo về Virus Corona Quốc Tế đầu tiên được tổ chức bởi Volker Termeulen tại Würzburg / Đức vào năm 1980. Vào thời điểm đó, chỉ có một loài virus corona ở người là HcoV2229E, được biết có liên quan đến cảm lạnh thông thường (Weiss 2020). Các virus corona ở người lưu hành phổ biến có thể được phân lập từ 4-8% trong tổng số trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, thường là bệnh nhẹ, trừ khi trẻ bị suy giảm miễn dịch (Ogimi 2019). Bảy chủng virus corona lưu hành ở người là: α-Coronaviruses HCoV2-229e, -HKU1; β-Coronaviruses HCoV2-NL63, -OC43; MERS-CoV, SARS-CoV and SARS-CoV-2, trong đó chúng bắt nguồn từ loài dơi (NL63, 229e, SARS-CoV), lạc đà một bướu (229e, MERS-CoV), gia súc (OC43), tê tê (SARS-CoV-2) (Zimmermann 2020). Dường như có sự tái nhiễm với các virus corona phổ biến đã được mô tả trước đó mặc dù thực tế hầu hết các cá thể có sự chuyển đổi huyết thanh đối với virus corona ở người. Ở nhiều trẻ em có sự đồng nhiễm với các loại virus khác như virus Adeno-, Boca-, Rhino-, RSV-, Influenza- hoặc Parainfluenza. Có vẻ tồn tại một mô hình tuần hoàn với các đợt dịch theo mùa, từ tháng Mười hai đến tháng Năm hoặc từ tháng Ba đến tháng Mười một ở nam bán cầu.
Một đặc điểm chuỗi đơn RNA của virus corona là khả năng đột biến và tái tổ hợp nhanh chóng tạo ra các chủng virus corona mới có thể lây lan từ động vật sang người. Chúng đã gây ra các vụ dịch có tỷ lệ tử vong đáng kể (10% ở bệnh SARS-CoV tại Hồng Kông vào năm 2002; hơn 30% ở bệnh MERS-CoV tại Ả Rập Saudi vào năm 2012). Vì tỷ lệ tử vong ở cả hai đều cao nên cả SARS-CoV và MERS-CoV đều ít có khả năng lây truyền cộng đồng lâu dài. Theo đó, không có trường hợp nhiễm SARS-CoV nào ở người được báo cáo kể từ tháng 7 năm 2003.
Người ta ước tính rằng, đối với SARS-CoV-2, một người có thể lây nhiễm cho 2-3 người khác. Trong các ổ dịch (ví dụ: ổ dịch tại bệnh viện), con số này có thể cao hơn nhiều. Trong cả SARS- CoV và MERS-CoV, các trường hợp siêu lây nhiễm đã được báo cáo khi một ca bệnh lây cho 22 (SARS) hoặc thậm chí 30 người khác (MERS), đặc biệt là trong các ổ dịch tại bệnh viện. Với SARS-CoV, tổng cộng có 41 trẻ em đã được báo cáo nhiễm bệnh và không có trường hợp tử vong. Tương tự, ở MERS-CoV, chỉ có 38 trẻ em được báo cáo bị nhiễm bệnh trong hai nghiên cứu, với chỉ 2 trường hợp tử vong (Zimmermann 2020).
Dịch tễ học COVID-19 ở trẻ em
Vào ngày 6 tháng 4, CDC Mỹ đã báo cáo có 2.572 (1,7%) trẻ em dưới 18 tuổi mắc COVID-19 trong số 149.082 ca nhiễm từ ngày 12 tháng 2 đến ngày 2 tháng 4 năm 2020. Dữ liệu có sẵn hết sức hạn chế (dưới 10% dữ liệu có mô tả triệu chứng, 13% dữ liệu về các bệnh kèm, 33% đề cập liệu trẻ có phải nhập viện hay không). Ba trường hợp tử vong đã được báo cáo cho CDC nhưng không bao gồm các thông tin cụ thể. Độ tuổi trung vị là 11 và 57% là trẻ trai. 15 trẻ em phải chuyển vào ICU (≤2%). Trẻ 15 tuổi. Mặc dù hen suyễn là bệnh nền phổ biến nhất, nhưng lại không nhiều ở các bệnh nhân nặng (DeBiasi 2020).
Tính đến ngày 11 tháng 5, 74 trung tâm ở Đức đã báo cáo 137 trường hợp nhập viện Nhi khoa, 15% phải chuyển vào ICU, 55.6% bệnh nhân ở ICU có một bệnh nền, chủ yếu là các bệnh về phổi hoặc tim mạch (www.dgpi.de).
Sinh lý bệnh và miễn dịch học
Không rõ lý do tại sao ở trẻ em, COVID-19 liên quan ít hơn về tiến triển nặng của bệnh.
Mô hình biểu hiện mô của thụ thể CoV-2 angiotensin chuyển enzyme (ACE2) và serine protease xuyên màng TMPRSS2 (cần thiết cho sự xâm nhập tế bào của CoV-2) cũng như tính hướng mô của COV-2 ở trẻ em vẫn chưa được hiểu rõ. ACE2 có ở các tế bào đường thở, phổi, các tế bào niêm mạc (mi mắt, mí mắt, khoang mũi), ruột và trên các tế bào miễn dịch (bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho, bạch cầu trung tính) (Molloy 2020, bài tổng quan của Brodin 2020). Cần làm rõ liệu virus có tấn công các tế bào thần kinh hay không (ví dụ: ảnh hưởng đến não bộ đang phát triển của trẻ sơ sinh).
Cơ quan đích của virus SARS-CoV-2 là đường hô hấp. Nhiễm trùng đường hô hấp cực kỳ phổ biến ở trẻ em, người ta dự đoán rằng có những loại virus khác cùng tồn tại với virus corona trong đường hô hấp của trẻ, điều đó có thể hạn chế sự phát triển và tăng sinh của SARS-CoV-2. Các đo lường tải lượng hệ thống của các virus khác nhau trong đường hô hấp ở trẻ em đang được tiến hành. Điểm mấu chốt trong các giai đoạn bệnh học miễn dịch muộn của viêm phổi COVID- 19 là Hội chứng Hoạt Hóa Đại Thực Bào (MAS–Macrophage activation syndrome) – như pha tăng đáp ứng viêm với cơn bão cytokine và Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), thường trong vòng 10-12 ngày sau khi khởi phát triệu chứng. Nhìn chung, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) ở trẻ em khó xảy ra hơn so với người lớn khi có nhiễm trùng đường hô hấp. Trong đại dịch cúm H1N1 năm 2009, trẻ dưới 1 tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến bệnh nặng và ARDS (Bautista 2010). Vẫn chưa có lời giải thích rõ ràng tại sao ARDS ít phổ biến hơn ở trẻ em so với người lớn khi mắc COVID.
Liên quan đến trí nhớ miễn dịch, một lời giải thích về diễn tiến bệnh nhẹ ở trẻ em có thể là do sự khác biệt liên quan đến tuổi tác trong đáp ứng miễn dịch với SARS-CoV-2 giữa người lớn và trẻ em. Vẫn chưa rõ liệu mức độ nhiễm trùng trước đó với các loại virus corona không phải SARS có tạo ra các kháng thể bảo vệ phản ứng chéo hay không.
Trong phản ứng của hệ miễn dịch bẩm sinh, các tế bào phổi bị tổn thương do phản ứng viêm của đại thực bào và bạch cầu hạt. Dựa trên các mô hình động vật về bệnh cúm, đã có đề xuất tiêm vaccine BCG (được tiêm trong tuần đầu tiền sau sinh ở một số quốc gia để phòng bệnh Lao) có thể tăng cường khả năng miễn dịch bẩm sinh không đặc hiệu ở trẻ em đối với các bệnh nhiễm trùng như COVID- 19 (cũng được gọi là miễn dịch được huấn luyện) (Moorlag 2019). Một nghiên cứu của BCG World Atlas và mối tương quan với dữ liệu các ca mắc và tử vong do COVID-19 ở mỗi quốc gia cho thấy rằng các quốc gia không có chính sách tiêm chủng BCG đại trà (Ý, Hà Lan, Hoa Kỳ) bị ảnh hưởng nặng nề hơn so với các quốc gia có chính sách BCG lâu đời và đại trà, tiêm phòng BCG cũng làm giảm số ca mắc COVID-19 được báo cáo trong một quốc gia (Miller 2020, Hauer 2020). Dữ liệu gần đây từ một nghiên cứu lớn dựa trên quần thể không cho thấy sự giảm tỷ lệ nhiễm bệnh ở người trưởng thành từ 35 đến 41 tuổi ở Israel đã được tiêm vắc-xin BCG trong thời thơ ấu so với những người không được tiêm vắc xin này. Dữ liệu về ảnh hưởng của tiêm phòng BCG đối với mức độ nghiêm trọng của bệnh COVID-19 hiện vẫn chưa có (Hamiel 2020).
Trong đáp ứng thích nghi, tế bào T gây độc đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh phản ứng khi nhiễm virus và kiểm soát sự nhân lên của chúng. Trẻ em có thể được hưởng lợi khi chức năng gây độc của tế bào T CD8 trong nhiễm virus ở trẻ em có thể ít gây hại hơn so với người lớn. Rối loạn điều hòa miễn dịch với sự tiêu hao của các tế bào T đã được báo cáo ở người lớn mắc COVID-19. Liên quan đến miễn dịch bẩm sinh, kháng thể IgM của mẹ có thể truyền cho trẻ qua nhau thai và/hoặc IgA qua sữa mẹ. Nếu người mẹ chưa từng nhiễm SARS-CoV-2 hoặc bị nhiễm ở cuối thai kì thì có thể không có sự truyền kháng thể SARS-CoV-2. Ở những bà mẹ mắc viêm phổi COVID-19, xét nghiệm SARS- CoV-2 cho trẻ từ huyết thanh và phết họng đều cho kết quả âm tính, tuy nhiên kháng thể đặc hiệu IgG chống lại virus đã được phát hiện (Zeng H 2020). Do đó, trẻ sơ sinh có thể được hưởng lợi khi các kháng thể đặc hiệu với virus được truyền qua nhau thai từ người mẹ đã bị phơi nhiễm. Giống với SARS CoV-1, một đứa trẻ mới nhiễm SARS CoV-2 sẽ tạo ra phản ứng miễn dịch dịch thể đáng kể cùng với các kháng thể trung hòa IgM (trong vài ngày) và kháng thể IgG (trong vòng 1-3 tuần) đối với một epitope (quyết định kháng nguyên) ưu thể, ví dụ các protein gai hình vương miệng là yếu tố quyết định tên của mỗi loại virus corona.
Dữ liệu về mức độ phổ biến huyết thanh IgG, IgM và chất lượng của đáp ứng miễn dịch ở trẻ em vẫn chưa đầy đủ. Chưa có bằng chứng về sự tái nhiễm ở người với CoV-2 nhưng nhìn chung, vẫn chưa rõ liệu trẻ em có đáp ứng miễn dịch bền vững với CoV-2 hay không?
Lây nhiễm
COVID-19 ở phụ nữ mang thai có thể ảnh hưởng đến thai nhi, cụ thể là suy thai, nguy cơ sinh non hoặc suy hô hấp nếu người mẹ bị bệnh nặng. Đến nay vẫn chưa có bằng chứng nào cho thấy SARS-CoV-2 có thể truyền từ mẹ sang con. Xét nghiệm nước ối, máu dây rốn, phết họng ở trẻ sơ sinh đều cho kết quả âm tính trong một nghiên cứu đoàn hệ nhỏ (Chen 2020). Schwartz đã đánh giá 5 bài báo từ Trung Quốc và xác định được 38 phụ nữ mang thai với 39 trẻ, trong đó có 30 trẻ được xét nghiệm COVID-19 và tất cả đều âm tính (Schwartz 2020). Lây truyền qua sữa mẹ chưa được ghi nhận và không có trường hợp nào phát hiện được virus SARS- CoV-2 trong sữa mẹ.
SARS-CoV-2 ở trẻ em lây truyền qua các tiếp xúc với thành viên trong gia đình và chủ yếu qua các giọt bắn. Trong một nghiên cứu tại Pháp, bệnh lây truyền từ trẻ sang trẻ và từ trẻ sang người lớn dường như không phổ biến (Danis 2019). Phơi nhiễm kéo dài với nồng độ khí dung cao có thể tạo điều kiện cho sự lây nhiễm (She 2020).
SARS-CoV-2 cũng có thể được truyền qua đường tiêu hóa. ACE2 cũng được tìm thấy trong các tế bào thực quản và biểu mô đường tiêu hóa trên cũng như các tế bào biểu mô ruột ở hồi tràng và đại tràng (She 2020). RNA của SARS-CoV-2 có thể được phát hiện trong phân của bệnh nhân (Holshue 2020). Cai cho rằng RNA của virus được phát hiện ở phân của trẻ với tỉ lệ cao (và có thể được bài tiết 2-4 tuần) (Cai 2020). Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng trực tiếp ghi nhận về việc lây truyền qua đường phân-miệng.
Chẩn đoán và phân loại
Việc xét nghiệm virus chỉ cần thiết ở những trẻ có nghi ngờ về mặt lâm sàng. Nếu kết quả ban đầu là âm tính, nên lặp lại xét nghiệm dịch mũi họng hoặc phết họng của mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên hoặc đường hô hấp dưới. Lấy mẫu bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới (khạc đàm hoặc rửa phế quản) cho kết quả nhạy hơn (Han 2020). Điều này không phải lúc nào cũng có thể làm được ở những bệnh nhân nặng và ở trẻ nhỏ.
Chẩn đoán thường được thực hiện bằng phản ứng polymera-se khuếch đại gen bằng kỹ thuật RT-PCR trên dịch tiết đường hô hấp. Đối với SARS-CoV, MERS-CoV và SARS-CoV-2, tải lượng virus trong các mẫu bệnh phảm từ đường hô hấp dưới cao hơn so với mẫu từ đường hô hấp trên.
Ở một số bệnh nhân, SARS-CoV-2 RNA âm tính trong các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên, trong khi mẫu phân vẫn dương tính cho thấy nhiễm trùng đường tiêu hóa do virus có thể kéo dài ngay cả khi đã loại bỏ virus trong đường hô hấp (Xiao 2020). Do đó xét nghiệm phân có thể có giá trị chuẩn đoán COVID-19 ở những bệnh nhân này.
Giống như các trường hợp nhiễm virus khác, chuyển đổi huyết thanh CoV-2 IgM và IgG sẽ xuất hiện sau vài ngày (IgM) đến 1-3 tuần (IgG) sau khi nhiễm bệnh và nó có hoặc không thể chỉ ra khả năng miễn dịch bảo vệ (vẫn được xác định). Điều thú vị là chuyển đổi huyết thanh không triệu chứng đã đưa ra giả thuyết ở một số ít nhân viên y tế (tuổi trung bình 40) đã phơi nhiễm với một đứa trẻ mắc COVID-19 tại một đơn vị lọc máu nhi khoa (Hains 2020).
Huyết thanh học có thể hữu ích ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý cao về SARS-CoV-2 nhưng âm tính với xét nghiệm RNA, tức là ở trẻ mắc Hội Chứng Viêm Hệ Thống tạm thời liên quan đến SARS-CoV (PIMS-TS). Trong trường hợp huyết thanh học có khả năng miễn dịch bảo vệ, điều này sẽ cực kỳ quan trọng từ quan điểm y tế công cộng, ví dụ: điều này sẽ cho phép đội ngũ chiến lược trong chăm sóc y tế và đánh giá dịch tễ học CoV-2 (miễn dịch cộng đồng).
| Bảng 1. Phân loại COVID ở trẻ em (Shen 2020) | |
| 1 | Không triệu chứng, không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào |
| 2 | Sốt nhẹ, mệt mỏi, đau cơ và các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính |
| 3 | Viêm phổi mức độ trung bình, sốt và ho, ho có đàm, khò khè, nhưng không có hạ oxy máu |
| 4 | Sốt cao, ho, thở nhanh, độ bão hoà oxy dưới 92%, lơ mơ |
| 5 | Tiến triển nhanh chóng nguy kịch đến hội chứng suy hô hấp cấp ARDS hoặc suy hô hấp |
Kết quả xét nghiệm và hình ảnh học
Các nghiên cứu không cho thấy các kết quả về xét nghiệm và/hoặc hình ảnh học ở trẻ mắc COVID-19 thể nhẹ ngoại trú. Lúc nhập viện, số lượng bạch cầu thường là bình thường. Ở một số ít trẻ em, số lượng bạch cầu lympho giảm đã được ghi nhận. Ngược lại, người trưởng thành (với phản ứng viêm quá mức và bão cytokine) thường có sự gia tăng bạch cầu trung tính và giảm tế bào lympho. Ở một số bệnh nhân, các thông số về tình trạng viêm như CRP và Procalcitonin có thể tăng nhẹ hoặc bình thường, trong khi đó tăng men gan, CK-MB và D-dimer ở một số bệnh nhân. LDH dường như sẽ tăng trong trường hợp bệnh nặng và có thể được dùng để theo dõi diễn tiến ở những bệnh nhân này.
X-quang ngực chỉ nên được thực hiện ở trẻ em mắc bệnh thể vừa hoặc nặng vì chụp CT gây ra nhiễm xạ rất cao và chỉ nên được thực hiện trong những trường hợp có biến chứng hoặc có nguy cơ cao. Trong giai đoạn đầu dịch bệnh ở Trung Quốc, tất cả trẻ em đều được chụp CT ngay cả khi chúng chỉ có triệu chứng thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng; nhưng đáng ngạc nhiên là, điều này đã phát hiện những thay đổi lớn. Trên X quang ngực có hình ảnh các đốm mờ đông đặc rải rác ở hai phế trường và hình ảnh kính mờ (ground-glass opacities). Chụp CT cho kết quả tốt hơn so với X-quang ngực. Trong 20 trẻ chụp CT, 16 (80%) trẻ có một số hình ảnh bất thường (Xia 2020).
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
Trẻ em và thanh thiếu niên
Biểu hiện lâm sàng của bệnh có vẻ tương tự như cúm. Trong thử nghiệm lâm sàng lớn nhất với 171 trẻ ở Vũ Hán, tỉ lệ sốt được báo cáo là 41% (71 trên 171 trẻ), ho trên 50% (83 trên 171 trẻ), thở nhanh ở 28% (49 trên 171 trẻ). Và có đến 27 trẻ không có triệu chứng nào (15,8%). Tại thời điểm thăm khám ban đầu, rất ít trẻ cần phải bổ sung oxy (4 trong 171 trẻ, 2,3%). Các triệu chứng khác như tiêu chảy, mệt mỏi, sổ mũi và nôn cũng được ghi nhận với tỉ lệ dưới 10% (Lu 2020). Trong một báo cáo hàng loạt ca bệnh ở Chiết Giang, có đến 10 trên 36 (28%) bệnh nhi không có triệu chứng nào cả. Không có trẻ nào có độ bão hòa oxy dưới 92% (Qiu 2020).
Trẻ sơ sinh và nhũ nhi
Zeng báo cáo 33 trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm COVID-19 tại Vũ Hán. Ba trong số 33 trẻ sơ sinh (9%) nhiễm SARS-CoV-2 khởi phát sớm. Trong 3 trẻ này, có 2 trẻ có dấu hiệu viêm phổi trên hình ảnh học. Khi báo cáo được công bố (ngày 26/03/2020), một trẻ được mô tả bị đông máu nội mạch lan tỏa nhưng cuối cùng tất cả đều có dấu hiệu sinh tồn ổn định sau 3 tuần nhiễm bệnh (Zeng L 020). Trong một nghiên cứu đoàn hệ thứ hai, 9 trẻ sơ sinh từ 1 đến 9 tháng tuổi được mô tả không có bất kỳ biến chứng nghiêm trọng nào (Wei 2020). Liệu có biến chứng dài hạn do COVID-19 ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi hay không? Tại thời điểm này, chúng ta chưa thể đánh giá được. Hiện tại, không nên tách trẻ mới sinh khỏe mạnh khỏi các bà mẹ nghi nhiễm COVID-19 (CDC-2 2020). Rõ ràng trẻ sinh non hoặc trẻ sơ sinh đã phơi nhiễm với SARS-CoV-2 cần được theo dõi kỹ càng tại bệnh viện và/hoặc bác sĩ nhi khoa. Nếu có dấu hiệu COVID (ví dụ: ăn kém, nhiệt độ không ổn định, nhịp tim nhanh/khó thở) cần phải nhập viện, làm các xét nghiệm và chụp X-quang ngực. Xét nghiệm tìm SARS-CoV-2 không có ích trước ngày thứ 5 của bệnh vì còn trong giai đoạn ủ bệnh. Cần phải giữ vệ sinh tốt nhất có thể cho cả mẹ và con.
Hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em liên quan tạm thời với SARS-CoV-2 (PIMS-TS) (hoặc hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em (MIS-C) hoặc có triệu chứng tượng tự bệnh Kawasaki
Tháng 4 năm 2020, các nhà lâm sàng học từ Anh, Pháp, Ý, Tây Ban Nha và Hoa Kỳ đã báo cáo về các trẻ em mắc hội chứng viêm nặng có triệu chứng bệnh giống bệnh Kawasaki, một số trẻ có kết quả dương tính với CoV-2, số còn lại thì không. Trước đó, Jones đã mô tả một trường hợp về bé gái 6 tháng tuổi bị sốt, phát ban và sưng nề đặc trưng của một tình trạng viêm nhiễm hiếm gặp ở trẻ em, hội chứng Kawasaki (Jones 2020).
Tám bệnh nhân ở Anh và 10 bệnh nhân ở Bergamo, Ý có các triệu chứng của bệnh Kawasaki đã được công bố, bao gồm cả trường hợp tử vong của cậu bé 14 tuổi tại Anh trong đại dịch SARS-CoV-2 (Riphagen 2020, Verdoni 2020). Ở Bergamo, khu vực có tỷ lệ lây nhiễm cao nhất ở Ý, tỷ lệ mắc bệnh giống Kawasaki tăng khoảng 30 lần đã được báo cáo trong đại dịch SARS-CoV-2 (Verdoni 2020).
Hiện tại, mối liên quan về sinh lý bệnh giữa viêm nhiễm do COVID-19 và bệnh Kawasaki vẫn chưa rõ ràng, các đặc điểm được tóm tắt trong Bảng 2.
| Bảng 2. Các đặc điểm của bệnh Kawasaki và hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em liên quan tạm thời với nhiễm SARS-CoV-2 | ||
| Kawasaki (Hedrich 2017, ECDC 2020) (trước đây gọi là hội chứng hạch bạch huyết niêm mạc) | PIMS-TS (hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em liên quan tạm thời với SARS-CoV-2 hoặc MIS-C (hội chứng viêm đa hệ ở trẻ em) (Verdoni 2020; Riphagen 2020, https://covid19-surveillance-report.ecdc.europa.eu/) “Bệnh giống bệnh Kawasaki” | |
| Dịch tễ học | Tỷ lệ hiện mắc 5-19/100.000 < 5 tuổi (Châu Âu, Hoa Kỳ), ở Đông Bắc Á cao hơn, có sự gia tăng theo mùa, mùa đông/mùa xuân, địa lý, làn sóng lây lan theo địa lý của dịch bệnh (Rowley 2018) | Tỷ lệ hiện mắc chưa rõ. 230 trường hợp nghi ngờ liên quan tạm thời đến COVID-19 đã báo cáo với ECDC trước ngày 15 tháng 5 (EU/EEA, Anh). Phổ biến hơn ở người dân gốc Afro-caribbean, béo phì? (Riphagen 2020) |
| Tuổi, giới | Trẻ dưới 5 tuổi chiếm 90%, cao hơn ở nam giới | 5-15 tuổi, chưa rõ sự phân bố giới tính |
| Nguyên nhân | Chưa rõ, giả thuyết: nhiễm trùng các mầm bệnh phổ biến, ví dụ như vi khuẩn, nấm và virus gây tổn thương qua trung gian miễn dịch (Dietz 2017) (Jordan-Villegas 2010, Kim 2012, Turnier 2015). Yếu tố di truyền (tần số tăng ở Châu Á và giữa các thành viên gia đình của 1 ca bệnh) | Chưa rõ, chưa có giả thuyết. Viêm quá mức hoặc sốc liên quan đến đáp ứng miễn dịch với SARS-CoV-2. Tăng cường bệnh lý phụ thuộc kháng thể (ADE) CoV-1: sự hiện diện của kháng thể có thể gây bất lợi, tạo điều kiện cho virus lây lan (chứng minh trong SARS-CoV) |
| Định nghĩa ca bệnh
| Sốt ≥5 ngày, kết hợp ít nhất 4 trong 5 triệu chứng lâm sàng sau: 1.Viêm đỏ kết mạc 2 bên 2. Biến đổi màng nhầy ở miệng, bao gồm môi bị tiêm hoặc nứt nẻ, hầu họng bị tiêm, hoặc lưỡi đỏ dâu. 3. Thay đổi ở đầu chi, bao gồm ban đỏ ở lòng bàn tay hoặc chân, phù bàn tay, bàn chân (giai đoạn cấp) hoặc bong da xung quanh (giai đoạn hồi phục) 4. Ban đỏ đa dạng toàn thân 5. Sưng hạch cổ không hóa mủ (McCrindle 2017) Trẻ nghi ngờ mắc KD (Kawasaki disease) nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán có thể mắc KD dạng không hoàn toàn hoặc không điển hình (Cimaz 2009) | 1. Sốt dai dẳng, viêm (bạch cầu trung tính, CRP tăng và giảm tế bào lympho), và rối loạn chức năng một hoặc nhiều cơ quan (sốc, tim, hô hấp, thận, rối loạn tiêu hóa hoặc thần kinh) với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hoặc hình ảnh và ECG. Trẻ em có đẩy đủ hoặc một phần các tiêu chí của bệnh Kawasaki cũng có thể được bao gồm. 2. Loại trừ bất kỳ nguyên nhân vi khuẩn nào khác, bao gồm nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, hội chứng sốc tụ cầu hoặc liên cầu, nhiễm trùng liên quan đến viêm cơ tim như enterovirus 3. Xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 dương tính hoặc âm tính (Royal College of Paediatrics and Child Health) |
| Tình trạng CoV-2 trong đa số trường hợp | CoV-2 Ag (PCR); Abs (Elisa) âm tính | CoV-2 Ag (PCR) âm tính và Abs (Elisa) dương tính |
| Xét nghiệm điển hình | Đánh dấu sự tăng lên của các chất phản ứng pha cấp (ví dụ, protein phản ứng C [CRP] hoặc tốc độ lắng máu [ESR] Tăng tiểu cầu (sau ngày thứ 7 của bệnh) Tăng bạch cầu, chuyển trái (bạch cầu trung tính tăng) | Đánh dấu sự tăng lên của các chất phản ứng pha cấp CRP, ESR Giảm tiểu cầu Giảm bạch cầu Giảm tế bào lympho Tăng cholesterol máu Các chỉ điểm viêm cơ tim tăng Troponin, pro-BNP |
| Các biến chứng cấp tính | Hội chứng sốc Kawasaki (KDSS) (hiếm), đặc điểm của hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS) (hiếm), bất thường động mạch vành, hở van hai lá, rối loạn chức năng cơ tim tiến triển, đông máu rải rác trong lòng mạch (Kanegaye 2009) Biến chứng đường tiêu hóa (viêm ruột, nôn đau bụng) hiếm gặp | Sốc (phổ biến), đặc điểm của hội chứng hoạt hóa đại thực bào (phổ biến), liên quan đến cơ tim được chứng minh bởi sự tăng lên của các enzym tim tăng (phổ biến), nhồi máu cơ tim, phình động mạch, đông máu nội mạch lan tỏa Biến chứng đường tiêu hóa (viêm ruột, nôn, đau bụng) rất phổ biến |
| Biến chứng mãn tính | Bất thường động mạch (phình động mạch vành trung bình, phình động mạch vành khổng lồ CAAs) | Chưa xác định; phình động mạch? |
| Quản lý bệnh nhân | Điều trị ban đầu bằng Immunoglobulin tiêm tĩnh mạch liều cao (IVIG) (2g/kg); có ích trong việc giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành khi dùng trong 10 ngày kể từ khi phát sốt. Ngoài ra, axit acetylsalicylic, glucocorticoid và kháng thể đơn dòng anti-TNF đã được sử dụng | Cho đến nay, hầu hết các bệnh nhân đã được điều trị bằng IVIG liều cao, glucocorticoids, ASS (Verdoni 2020, Riphagen 2020) Điều trị kháng IVIG kèm Steroid rất phổ biến (Verdoni 2020) Chăm sóc bệnh nhân tại các đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa là cần thiết: tiến triển đến sốc mạch máu là phổi biển Hỗ trợ huyết động, điều trị bằng noradrenaline và milrinone, thường phải thở máy (Riphagen 2020) |
| Tiên lượng | Viêm mạch tự giới hạn kéo dài trung bình 12 ngày mà không cần điều trị. Nếu không được điều trị kịp thời, CAAs và đặc biệt là chứng phình động mạch có thể xảy ra ở 25% trẻ em | Tiên lượng chung chưa rõ ràng. Nặng hơn KD Có khả năng gây tử vọng trong một số ca bệnh |
Quản lý bệnh nhân
Kiểm soát nhiễm trùng
Phát hiện sớm COVID-19 và bắt buộc thực hiện cách ly. Trong môi trường nội trú và ngoại trú, nên tách riêng trẻ em mắc bệnh truyền nhiễm khỏi trẻ em khỏe mạnh không mắc bệnh. Các ổ dịch tại bệnh viện có vai trò trong sự lây truyền COVID-19. Do đó, chỉ nên cho trẻ mắc COVID-19 nhập viện nếu bác sĩ nhi khoa có kinh nghiệm cảm thấy cần thiết (ví dụ như thở nhanh, khó thở, mức bão hòa oxy dưới 92%). Tại bệnh viện, trẻ mắc COVID-19 hoặc nghi ngờ mắc cần được cách ly trong phòng riêng hoặc chuyển vào một khoa riêng biệt dành để điều trị COVID-19 với các nhân viên y tế chuyên biệt cho khoa này (ví dụ không làm việc/không trực thêm ở các khoa khác). Cần thiết có sự có mặt của phụ huynh trong việc chăm sóc trẻ bị bệnh, cả về tình cảm cũng như nuôi dưỡng trẻ.
Trong giai đoạn đỉnh điểm của đại dịch COVID-19, các biện pháp phòng ngừa trong môi trường ngoại trú và bệnh viện bao gồm kiểm soát lối vào, vệ sinh tay và đường hô hấp cẩn thận, vệ sinh và khử trùng môi trường làm việc hàng ngày, và cung cấp đồ bảo hộ (găng tay, khẩu trang, kính bảo hộ) cho mọi nhân viên y tế chăm sóc cho bệnh nhân COVID-19 hoặc nghi ngờ mắc COVID-19 (Wang 2020). Trong các đơn vị hồi sức tích cực trẻ sơ sinh (NICU), lý tưởng cần có phòng cách ly áp lực âm và lọc không khí (Lu Q 2020). Nên sử dụng mặt nạ có hệ thống tuần hoàn và bộ lọc kín. Các thủ thuật tạo ra khí dung, ví dụ đặt nội khí quản, nội soi phế quản, phun khí dung nên hạn chế càng ít càng tốt
Điều trị hỗ trợ (hỗ trợ hô hấp, điều trị giãn phế quản, sốt, bội nhiễm, hỗ trợ tâm lý xã hội)
Cho trẻ ngồi ở tư thế thẳng đứng sẽ giúp trẻ dễ thở hơn. Vật lý trị liệu sẽ rất hữu ích trong trường hợp này. Cung cấp oxy qua ống thông mũi sẽ rất quan trọng đối với trẻ vì nó sẽ làm tăng thông khí và tưới máu phổi. Thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi ở trẻ sơ sinh (HFNC) đã được sử dụng rộng rãi do tính ưu việt của nó so với các phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn khác.
Chưa rõ ràng về việc sử dụng và tính an toàn của các thuốc dạng hít trên lâm sàng. Trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và nhiễm trùng thông thường khác ở trẻ em, ví dụ: trong viêm phế quản, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ hiện đang khuyến cáo không nên sử dụng thuốc giãn phế quản (Dunn 2020). Liên quan đến việc sử dụng các steroids dạng hít như là một phần của điều trị duy trì trong hen phế quản, không có bằng chứng nào buộc phải ngừng cách điều trị này cho trẻ em mắc COVID-19.
Một cuộc tranh cãi lớn xảy ra về mức độ sử dụng thuốc hạ sốt ở trẻ em. Nhưng nếu trẻ mắc COVID-19 bị sốt cao, paraceta- mol hoặc ibuprofen có thể có ích. Không hạn chế nào, mặc dù ban đầu WHO cảnh báo về việc sử dụng ibuprofen, tuy nhiên hiện tại không có bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng paracetamol hoặc ibuprofen gây hại ở trẻ em mắc COVID-19 (Day 2020).
Việc phân biệt viêm phổi do virus SARS-CoV-2 với bội nhiễm vi khuẩn sẽ khó khăn trừ khi có bằng chứng rõ ràng từ kết quả nuôi cấy hoặc các hình ảnh điển hình. Bội nhiễm vi khuẩn sẽ được điều trị theo các hướng dẫn điều trị của quốc tế và quốc gia (Mathur 2018).
Dịch bệnh virus gây căng thẳng tâm lý cho cha mẹ và gia đình cũng như nhân viên y tế, do đó, các nhân viên công tác xã hội và các nhà tâm lý học nên tham gia hỗ trợ ngay khi có thể.
Điều trị suy hô hấp
Điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (pARDS) đã được đánh giá (Allareddy 2019). Với những trẻ sơ sinh có pARDS thì việc thay thế surfactant phổi liều cao, thở khí NO, và thông khí tần số cao có thể đem lại hiệu quả. Ở những trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng, lọc máu liên tục và oxy hóa qua màng ngoài cơ thế (ECMO) cần được thực hiện nếu cần thiết.
Thuốc điều trị đặc hiệu COVID-19
Cho đến nay vẫn chưa có dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, vì vậy hiện tại không có sẵn bằng chứng đáng tin cậy nào hỗ trợ cho việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào để điều trị COVID-19. Các loại thuốc được liệt kê dưới đây là các thuốc được chuyển đổi mục đích sử dụng và có rất ít hoặc hầu như không có kinh nghiệm dùng trên trẻ em. Trong trường hợp trẻ bị COVID-19 nặng hoặc nguy kịch, bác sĩ nhi khoa phải đưa ra quyết định có nên dùng thuốc này hay không. Nếu quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc, trẻ nên được đưa vào thử nghiệm lâm sàng (https://www.clinicaltrialsregister.eu) nếu có thể. Tuy nhiên, rất ít các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên trẻ em.
Khi nào điều trị bằng thuốc
Dưới sự chỉ đạo của Hiệp hội Truyền Nhiễm Nhi ở Đức (DGPI), một hội đồng chuyên gia đã đề xuất một đồng thuận về thời điểm bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus hoặc thuốc điều hòa miễn dịch ở trẻ em. (Bảng 3,
https://dgpi.de/stellungnahme-medikamentoese-behandlung-von-kindern-mit-covid-19/).
Một nhóm các bác sĩ truyền nhiễm nhi khoa và dược sĩ từ các viện Bắc Mỹ đã công bố một hướng dẫn về việc sử dụng thuốc chống virus cho trẻ nhiễm SARS. Nên hạn chế điều trị bằng liệu pháp kháng virus cho trẻ mà có khả năng mang lại lợi ích cao hơn nguy cơ nhiễm độc và remdesvir là thuốc được ưa chuộng (Chiotos 2020).
Các chất ức chế tổng hợp RNA của virus
Remdesivir (GS-5734) có sẵn dưới dạng lọ 150 mg. Liều dùng cho trẻ em là:
- < 40 kg: tiêm tĩnh mạch, liều tải: 5mg/kg sau đó 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong vòng 9 ngày.
- ≥ 40kg: liều tải: 200 mg sau đó 100mg mỗi ngày trong vòng 9 ngày.
Remdesivir là một adenosine nucleotide tương tự với các thuốc kháng virus phổ rộng chống lại các virus RNA khác nhau. Hợp chất trải qua quá trình chuyển hóa, kích hoạt các chất chuyển hóa nucleotide triphosphate để ức chế RNA polymerases của virus. Remdesivir đã chứng minh hoạt tính ở in vitro và in vivo trên mô hình động vật để kháng lại MERS và SARS-CoV. Remdesivir có khả năng dung nạp tốt và có tác động tiềm năng đến việc giảm tải lượng virus và tỷ lệ tử vong do bệnh Ebola tại Congo vào năm 2018 (Mulangu 2019) . Ở châu Âu, loại thuốc này hiếm khi được sử dụng ở trẻ em, vì vậy phải cực kỳ thận trọng. Thuốc có thể được sử dụng thông qua chương trình “cứu trợ khẩn cấp” (compassionate use) (https://rdvcu.gilead.com)
Bảng 3: Đồng thuận về điều trị bẳng thuốc kháng virus hoặc điều hòa miễn dịch ở trẻ em
| Độ nặng của bệnh | Can thiệp |
| Bệnh nhẹ hoặc vừa pCAP, nhiễm trùng đường hô hấp trên, không cần thở oxy | Điều trị triệu chứng Không cần thuốc kháng virus hoặc điều hòa miễn dịch |
| Bệnh nặng và các nhóm nguy cơ* pCAP, cần thở oxy | Điều trị triệu chứng Cân nhắc thuốc kháng virus |
| Nguy kịch cần chuyển vào ICU | Điều trị triệu chứng Cân nhắc thuốc kháng virus Cân nhắc thuốc điều hòa miễn dịch |
| Hội chứng thực bào máu thứ phát HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis) | Điều trị bằng thuốc điều hòa miễn dịch hoặc thuốc ức chế miễn dịch |
* Bệnh tim bẩm sinh, ức chế miễn dịch, suy giảm hệ miễn dịch bẩm sinh/mắc phải, bệnh xơ nang, bệnh phổi mãn tính, bệnh thần kinh/thận/gan mạn tính, bệnh tiểu đường/ bệnh chuyển hóa.
Lopinavir/r (LPV/r, Kaletra®) là một công thức phối hợp của lopinavir và ritonavir, trong đó ritonavir có tác dụng như một chất làm tăng dược động học (tăng cường). LPV/r là một chất ức chế protease HIV-1 được sử dụng thành công ở trẻ nhiễm HIV như là một phần của liệu pháp điều trị kết hợp kháng retrovirus hoạt tính cao (PENTA Group, 2015). Trong dịch SARS, LPV/r đã được khuyến cáo như là một lựa chọn điều trị. Một nghiên cứu gần đây ở bệnh nhân COVID-19 trưởng thành không cho thấy ảnh hưởng đến kết cục chính trong một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Mặc dù đã có nhiều kinh nghiệm sử dụng LPV/r trong HIV, không nên sử dụng cho trẻ em mắc COVID-19 vì có vẻ không có hiệu quả (Xem chương Điều trị, trang 233)
Ức chế sự xâm nhập của virus
Hydroxychloroquine (HCQ, Quensyl®), Chloroquine (CQ, Resochin junior®, Resochin®) Kinh nghiệm của các bác sĩ nhi khoa với HCQ/CQ (trừ bác sĩ nhi khoa điều trị cho bệnh sốt rét) là rất hạn chế. Các nhà chức trách ở Hoa Kỳ đang cảnh báo về việc sử dụng rộng rãi HCQ/CQ với COVID-19 (https://mailchi.mp/clintox/aact-acmt-aapcc-joint- statement). Không nên sử dụng HCQ hoặc CQ ở trẻ em nhiễm COVID vì dường như cả hai loại thuốc đều không có hiệu quả (xem chương Điều trị, trang 233).
Điều trị bằng thuốc điều hòa miễn dịch
Cơ sở dùng các thuốc điều hòa miễn dịch ở bệnh nhân COVID-19 xuất phát từ các biểu hiện mạnh của các cytokine hướng viêm (Interleukin-1 (IL1) và interleukin-6 (IL6)), chemokine (“bão cyto- kine“) và sự tiêu hao của các tế bào T điều hòa dẫn đến tổn thương nhu mô phổi như đã báo cáo ở các bệnh nhân nặng.
Chẹn IL-1 hoặc IL-6 có thể thành công ở trẻ em mắc bệnh (tự) viêm (đánh giá Niehues 2019). Tuy nhiên, cả hai interleukin này cũng là chìa khóa cho đáp ứng miễn dịch sinh lý và các tác dụng phụ nặng nề của thuốc điều hòa miễn dịch đã được báo cáo. Ở người lớn mắc COVID-19, việc dùng thuốc chẹn interleukin-1/6 có thể có ích (xem chương Điều trị). Trong tình huống hiếm gặp, tình trạng của trẻ xấu đi do phản ứng viêm quá mức và đề kháng với các phương pháp điều trị khác, tocilizumab hoặc anakinra có thể là một lựa chọn.
Steroid (ví dụ: prednison, prednisonlone) có sẵn dưới dạng dung dịch uống, viên nén hoặc lọ để tiêm tĩnh mạch. Liều dùng ở trẻ em là 0,5 đến 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc ngày hai lần bằng đường miệng. Sử dụng steroid ngắn hạn ít có tác dụng phụ. Steroid sẽ tác động đến tình trạng viêm bằng cách ức chế sự tổng hợp của một số cytokine hướng viêm và nhiều tác dụng khác. Việc sử dụng corticosteroids ở trẻ em và người lớn mắc Hội Chứng Suy Hô Hấp Cấp (ARDS) do virus corona vẫn còn nhiều tranh cãi (Lee 2004, Arabi 2018, Russell 2020). Sự suy giảm miễn dịch chống lại virus do corticosteroid gây ra (ví dụ: để loại bỏ virus SARS-CoV-2) có thể bất lợi ở những bệnh nhân mắc COVID-19. Sử dụng hydrocortisone liều thấp có thể có lợi ở người lớn biểu hiện ARDS, trong khi vẫn còn nhiều tranh cãi khi dùng cho trẻ có ARDS. Hầu hết các bệnh nhân mắc Hội Chứng Viêm Đa Hệ Thống tạm thời Ở Trẻ Em liên quan đến SARS-CoV-2 (PIMS-TS) được công bố cho đến nay được điều trị bằng IVIG và methylprednisolone (Verdoni 2020, Riphagen 2020). Ở những bệnh nhân này, các đặc điểm của hội chứng hoạt hóa đại thực bào và kháng IVIG là phổ biến, cần điều trị steroid bổ trợ (Verdoni 2020).
Tocilizumab (Roactemra®) có sẵn dưới dạng các lọ 80/200/400 mg (20 mg/ml). Liều lượng là